A Doença Renal na Gravidez
 
Constata-se que a fertilidade de pacientes renais crônicas tende a diminuir, fruto da alteração de LH. Vale destacar que o risco de mortalidade fetal consideravelmente elevado perfazendo não muito maior de 60% de partos a termo com concepto vivo, motivo esse para desaconselhamento ou acompanhamento rigoroso ciente dos risco de mortalidade fetal elevada.  A prematuridade com baixo peso extremo e retardamento no crescimento intrauterino são ocorrências esperadas. Estima-se que 85% das gravidezes de renais crônicas chegam apenas até a 36ª semana.
O fator de risco e principal motivo da atenção da propedêutica é a concentração da ureia, levando a pacientes em HD a sessões diárias com aumento de tempo com sub dosagem heparina evitando eventos hemorrágicos obstétricos. O banho básico deve ser diminuído. Se a terapia de escolha for a DP é recomendado aumentar as trocas com diminuição do volume da solução dialítica ou optando por DPA.
A reposição calórica e a suplementação proteica são necessárias. Opta-se igualmente em fazer correções no peso seco semanal após o primeiro trimestre.
A controle da hipertensão deve ser mantido e as drogas de escolha mais indicadas a metildopa, labetalol e nifedipina.
A problemática da anemia deve ser abordada com reposição de ferro, ácido fólico e eritropoetina, essa última devidamente ajustada. 
A utilização de vitamina deve ser minimizada, enquanto a suplementação de magnésio mantenha os níveis séricos.
Deve manter atenção especial com a pré-eclâmpsia. O monitoramento da diurese dos Rns deve ser avaliada se uremia alta na gestante no trabalho de parto. 
 
Doença renal na gravidez- Parte 2
 
Dentre as intercorrências mais corriqueiras na clínica obstétrica, a bacteriúria assintomática ocupa lugar de destaque com aproximadamente 10% das ocorrências. A infecção do trato urinário é a intercorrência renal mais notada nas gravidezes. A urina das gestantes propicia um meio de cultura adequado para  o crescimento bacteriano pelos constituintes presentes na mesma. A despeito dos fatores predisponentes que propiciam a ITU, o percentual de mulheres grávidas é parelho aos das não grávidas sexualmente ativas. Calcula-se que cerca de aproximadamente 40% das gestantes com ITU possam evoluir para cistite ou pielonefrite, daí a importância cabal de investigação quando urocultura positiva. Vale destacar que cerca de 50% das ITU afetam a bexiga. A propedêutica de escolha é a antibioticoterapia curta ou de ataque único.
Comprovadamente a abordagem precoce às bacteriúrias assintomática com antibioticoterapia de amplo espectro  diminuíram em menos de 0,5% das ocorrências graves de pielonefrite na gestações. Todavia, vale destacar veementemente que a pielonefrite grave pode evoluir para choque, síndrome respiratória aguda severa, disfunção renal, hepática e hematológica, retardo no crescimento uterino, anomalias congênitas, prematuridade e morte fetal. O tratamento de ataque é preconizado em unidade hospitalar, com a melhora do quadro febril a antibioticoterapia deverá ser finalizada em domicílio.   
Ainda discorrendo sobre a propedêutica vale destacar que a priori o uso de cefalosporinas é a escolha mais amplamente usada na obstetrícia. No tocante às contra indicações clássicas  estão as tetraciclinas, as sulfas e a nitrofurantoína não devem ser utilizadas na proximidade do parto, bem como as fluoroquinolonas.
A lesão renal aguda constitui indiscutivelmente causa de morbimortalidade materna fetal importante, podendo levar a interrupção da gravidez por aborto séptico em média com menos de 18 semanas de gestação, podendo igualmente ser constatado também no último trimestre, como no puerpério, decorrente de agravamento hipertensivo, sepse associada e complicações hemorrágicas igualmente.  A incidência de TRS em gestantes com lesão renal grave é baixíssima em países desenvolvidos, muito decorrente à estrutura operacional dos serviços, bem com determinantes como a qualidade de vida. Já em países em desenvolvimento o percentual chega a preocupantes 20% das ocorrência de morbimortalidade materna fetal.  A hiperêmese gravídica e necrose tubular aguda podem culminar em lesões pré-renais.
 
A gestante com DRC- parte 1
 
A despeito da baixa ocorrência de gestantes renais crônicas no serviço terapia renal substitutiva, a operacionalização do cuidado à saúde, por meio da manutenção adequada dos níveis pressóricos e glicêmicos, do acompanhamento da enfermagem e da atenção especializada em gineco-obstetrícia quanto ao suporte de avaliação de imagem e laboratorial e da nefrologia na unidade de referência de gestações de alto risco pode efetivamente garantir o êxito a termo destas gravidezes. 
Algumas alterações na estrutura anatômicas no transcorrer da gravidez a termo são constatadas, como o aumento estrutural dos rins em até 1 cm, concomitantemente levando à dilatação do sistema pielocalicial assemelhando-se à uma tipificação de hidronefrose, porém sem comprometimento funcional melhorando assim o prognóstico. O crescimento fetal indiscutivelmente propicia a compressão dos ureteres, podendo propiciar bacteriúria assintomática, como prejuízo maior apontando para a pielonefrite. Em média durante a gravidez eleva-se a razão de filtração glomerular em 30% motivo que ocasiona a poliúria. A tendência é iniciar avaliação mais minuciosa dentro do estadiamento da doença renal quando creatinina ascendente a partir de 0,8 mg/dl onde pode ocorrer glicosúria e proteinúria. Habitualmente, espera-se que os tais valores de metabólitos na gravidez normal diminuam. Na gestante renal com a queda do clearance pode elevar a creatinina em 15-20% dos pacientes. Igualmente, a queda parelha de bicarbonato e da pressão parcial de gás carbônico acarreta a alteração do pH , levando à acidose metabólica súbita, constituindo um dos maiores riscos à paciente. Normalmente, constata-se que a diurese matutina é mais alcalinizada. Grávidas tendem à hiperventilar na alcalose leve. 
No que tange ao ganho de peso, o aconselhável que não ultrapasse 13 kg, sendo que nas gravidezes a maior parte do acréscimo é líquido. Tipicamente um percentual de sódio acumulativo pode acarretar hipervolemia, mesmo entendendo que fisiologicamente o organismo materno faça a regulação de volume, semelhante a depleção de sódio de mulheres não gravidas, mesmo a despeito da elevação de aldosterona que curiosamente não altera a pressão arterial e o percentual de potássio. 
A pressão arterial comumente com valores mais baixos no início do período gestacional e quase normalizada a termo pode ser erroneamente interpretada como pré-eclâmpsia, motivo esse de avaliação minuciosa por parte do profissional assistente minimizando o risco de erro diagnóstico.
No tocante ao metabolismo mineral nota-se queda de cálcio e albumina. A produção de vitamina D³ aumenta. A produção de PTH cai no período gestacional normal. 
A avaliação clínica da função renal na gravidez é demonstrada na avaliação do sumário de urina onde pode-se constatar proteinúria ou hematúria em especial na pré-eclâmpsia. Vale destacar que preferencialmente para afastar erro diagnóstico, a indicação é realizar urina de 24 horas com o objetivo de confirmar proteinúria acima de 300 mg/dl. É importante salientar que a excreção de leucócitos e eritrócitos é tipicamente aceitável desde que não exceda 1-2 por campo. Discernente à função renal, a depuração de creatinina segue como exame mais confiável, sendo aceitável o limite inferior da depuração normal de creatinina  deve ser maior que 30%  que a média de 110-115 ml/min das mulheres não grávidas.   
A biópsia renal na gravidez possui baixo custo benefício e somente indicada com a deterioração da função renal súbita por glomerulonefrite rapidamente progressiva ou síndrome nefrótica sintomática. Destaco que na gravidez avançada a biópsia é raramente indicada e quase sempre deverá ser adiada para após o parto.
 
A CAPD e DPA na IRA e DRC - parte 2

A DPA  consiste na técnica de depuração sanguínea automatizada, onde o cliente se conecta ao equipamento, normalmente à noite ao deitar e durante 8 horas em média é realizada a diálise. Seguindo as mesmas recomendações de biossegurança, comumente segura e não dolorosa, a programação da DPA é definida pelo médico nefrologista. Mais recentemente, mesmo com um quantitativo discreto está disponível em determinados centros de diálise no Brasil, a possibilidade de monitoramento à distância on-line da sessão de DPA para clientes que residem muito distantes das clínicas/centros de diálise. A novidade tem garantido aos médicos um monitoramento mais preciso, ainda com a possibilidade da adequação remota dos padrões de diálise, além de acompanhar peso, pressão e tempo de diálise.
No que tange à dietoterapia, algumas recomendações advindas do tratamento conservador e da hemodiálise são mantidas. Na DP ocorrerá a suplementação vitamínica e de proteínas, será mantido o controle de K e de NaCl, caso o paciente tenha função residual será liberada a utilização mais flexível de líquidos, já o contrário terá restrição hídrica. É importante atentar para precaução da obstipação intestinal com foco em prevenir a mudança de posição do cateter devido à proximidade com o intestino e assim não prejudicando a sessão. 
Quanto aos cuidados gerais no tocante ao uso de piscina e ao banho de mar a recomendação taxativa que não haja contato da água com o cateter, para isso o isolamento assegurado do mesmo pode dar mais disponibilidade ao paciente. Discernente a viagens a DP confere ao paciente mais autonomia. Referente à atividade sexual não há nenhum empecilho. 
Tratando-se das intercorrências e contraindicações, vale destacar que a ocorrência de peritonite é baixa e tratável. Cirurgias abdominais repetidas que prejudiquem a infusão, homogeneidade da solução dialítica e sua drenagem, pacientes obesos com hérnias abdominais importantes e pacientes psiquiátricos possuem contraindicações para DP
A diálise peritoneal é tão eficiente como a hemodiálise, porém menos agressiva e mais fisiológica. Segue como escolha mais adequada para crianças, cardiopatas e idosos. Indiscutivelmente, é uma prática mais sustentável e ecológica do que a hemodiálise por utilizar menos insumos, água, energia elétrica, estrutura física e pessoal técnico.
A CAPD e DPA na IRA e DRC - parte 1
 
Lamentavelmente, desconhecida do grande público e ocupando cerca de 10% do mercado da terapia renal substitutiva no País, a diálise peritoneal objetiva realizar a depuração dos excretas nitrogenados e metabólicos do organismo substituindo a função renal através da implantação de um cateter siliconado no peritônio com a infusão da solução dialítica prondo através da vascularização peritoneal, que decorrente da perda função dos rins temporariamente ou definitivamente, devido à injúria renal aguda em situações de emergência (IRA) ou oriunda da doença renal crônica (DRC) desencadeada em geral por comorbidades crônicas com o diabetes mellitus e a hipertensão arterial prevê a filtração sanguínea e a manutenção da sobrevida com qualidade do cliente.
A DP (diálise peritoneal) é uma modulação de TRS (terapia renal substitutiva), ofertada de duas formas, a CAPD (diálise peritoneal ambulatorial contínua) e a DPA (diálise peritoneal automatizada), respectivamente uma técnica que consiste em trocas manuais, cerca de 4 vezes durante o dia, em geral pela manhã, na hora do almoço, ao término da tarde e antes do repouso noturno. Em suma, a CAPD é habitualmente realizada pelo próprio paciente ou familiares, pode ser feita em domicílio ou no ambiente de trabalho, desde que respeite-se as recomendações de biossegurança que compreende interromper a circulação de ar no momento da conexão e desconexão do cateter, bem como manter higienização do ambiente, evitar locais com infiltração ou mofo, evitando igualmente a presença de animais domésticos no ato da infusão e drenagem, além da atenta lavagem das mãos.  
Vale destacar que, não há nenhum incômodo doloroso no ato da realização da CAPD, estando o paciente conectado apenas na hora infusão e drenagem. Normalmente a escolha quando não há uma particularidade clínica, cabe ao paciente definir a forma automatizada ou manual da terapia.
A DP é aplicável em pacientes com DRC em estágios que variam de 1- 5, sendo com perda da função renal mais de 15% (estágio 5) é contraindicada por sua baixa efetividade, sendo direcionado o paciente para a filtração extracorpórea. Indicada em especial para crianças, como também em adultos e idosos, em situações cronificadas ou mais na atualidade em caráter de emergência, a DP é uma ótima alternativa na propedêutica da insuficiência renal.
Dentre as vantagens da DP estão o fato de ser pouco invasiva e possuir poucas complicações. Em geral, o acompanhamento está atrelado ao monitoramento da clínica que realiza em um prazo de 15-20 dias em média a apresentação da modalidade, treinamento, implantação do cateter e início da terapia . O perfil do paciente de DP normalmente são aqueles oriundos do tratamento conservador que se baseia em medicações, dietoterapia e acompanhamento com o nefrologista no sentido de postergar a HD e/ou o transplante renal.   
 
O contraste no suporte aos casos grave de Covid-19 por regiões no Brasil no viés da TRS
Diferentemente do prognóstico que se antevia no início da pandemia no hemisfério oriental, em especial na China e seus países circunvizinhos, bem como na península ibérica e no oeste europeu, a injúria renal produzia naquele instante um impacto não superior a 30% das ocorrências mais graves em terapia intensiva, perdendo significativamente para eventos trombóticos e complicações respiratórias decorrentes do processo inflamatório agudo sem o expressivo indicativo de propagação sistêmica. Esta era a realidade vivenciada em meados do segundo trimestre. É conveniente destacar que com o avançar das pesquisas e do maior conhecimento da doença notou-se uma maior propensão de complicações renais e com destaque especial nas Américas, onde não se confirmou o prognóstico esperado, quer seja decorrente do clima, ou de outras particularidades que não teríamos o percentual de complicações nefróticas no continente ocidental.  
Infelizmente, como já discorrido em matérias anteriores os impactos na economia, logística, infraestrutura e na saúde em todos países foi significativamente importante levando a uma problemática global que não contrariamente atingiu o Brasil, com um impacto consideravelmente expressivo pela realidade de déficit de investimentos na Atenção Básica, falta de capacidade operacional em grande escala de avaliação laboratorial na Média Complexidade e, sobretudo, na falta de leitos de terapia intensiva, tudo isso em uma efervescência política e financeira que revelou a dependência do Estado e como o mesmo necessita de maior e melhor gestão para uma exequibilidade na promoção, prevenção e reabilitação mais eficiente em saúde. 
Tratando-se do suporte avançado em casos mais graves nas UTIs, tem-se demandado um aumento considerável na frequência de TRS  como suporte na propedêutica geral destes pacientes. Já devidamente comentado em matérias anteriores, o perfil destes clientes tem incluso a necessidade do combo vital do leito de UTI que compreende monitoramento multiparamétrico, respirador eletrônico e drogas vasoativas,  associado à elevação dos custos operacionais da HD, do aumento da taxa de internação e permanência, além da mão de obra na operacionalização dos procedimentos dentre outros aspectos que tem favorecido o elevado percentual de morbimortalidade renal. 
Até no próprio enfrentamento da pandemia pelo viés do quantitativo de máquinas de hemodiálise é retratado a disparidade na estrutura de atenção a estes pacientes, pois pouquíssimos municípios brasileiros dispõem do serviço de TRS e destes o maior quantitativo encontra-se na região sul e sudeste, bem como o maior quantitativo de clínicas e de médicos nefrologista igualmente estão nestas regiões, o custo de água, energia, insumos, mão de obra, somada a pequena parcela do orçamento da saúde revertida para a TRS, além do elevado percentual de pacientes dependentes do SUS, aproximadamente 85%, e como se não bastasse apesar do Brasil ser 4º mercado mais importante para os investidores no negócio da filtração extracorpórea no mundo, as dificuldades para o investidor internacional como carga tributária , burocracia, morosidade, impostos, ambiente político e econômico instável acaba dificultando a implantação dos serviços e que acaba favorecendo as regiões mais ricas do País. 


 
 
O Estado mínimo e seus impactos na Atenção Básica em tempos de pandemia II
Ainda discorrendo sobre as mazelas palacianas que inferem diretamente prejuízos na tônica da Atenção Básica provocadas pela Portaria 2979/2019 em uma suposta adequação da Emenda Constitucional 95, pelo menos no que tange ao financiamento, já consideravelmente delicada, pois ambas colocam em xeque a prerrogativa da Atenção Primária quanto ao seu eixo de ação multiprofissional, educacional e integral na saúde dos brasileiros. Traz implicações gravíssimas, pois a precarização já acontece nas ESFs com a diminuição da equipe, demissão de ACS  e a fragilização dos vínculos trabalhistas apontando para um verdadeiro desmonte da Atenção Básica, pois compromete fundamentalmente os alicerces de sua existência operacional. Já é constatado que o impacto se reflete nas visitações, cadastramento e acompanhamento de programas de saúde, pois a falta de ACS está diretamente ligada a atenção às microáreas.  
Vale destacar que a prevalência das doenças tipicamente trabalhadas pelas unidades, em especial as de caráter transmissível demandam de uma atenção já corriqueira das equipes e não diferentemente às patologias crônicas não- transmissíveis como o diabetes e a hipertensão e não obstante as causas externas, que ocupam destaque entre as maiores causas de morbimortalidade no País,  todas essas inseridas no variado esquete de atenção do cuidado primário. 
A Atenção Básica está intimamente inserida no cerne da promoção de saúde e na prevenção da doença através da interface comunidade e território, já devidamente reconhecida os aspectos positivos no cuidado à população adscrita e indiscutivelmente determinante para a redução da sobrecarga hospitalar nas internações e ocupações das vagas de UTI em tempos ou não de pandemia. A porta de entrada do serviço deve propiciar a identificação inicial da saúde da população traçando um perfil de morbidade, apontando para uma visão holística e integral no cuidado, acompanhando e referenciando quando necessário.
Em tempos de distanciamento social, onde a operacionalização do cuidado por meio da consulta individual, a sala de espera, atividades extramuros tiveram prejuízos, o próprio reinventar da assistência se faz necessário, onde mensagens de whatsapp, contatos telefônicos para orientação, vacinação dos idosos em domicílio são primícias neste novo modelo. Fato é, que o enfraquecimento da Atenção Primário aponta para um desenrolar danoso em toda a cadeia do cuidado, acarretando oneração, desvio nas prioridades, prejuízos na qualidade de vida e aumento do índice de morbimortalidade.    
 
O Estado mínimo e seus impactos na Atenção Básica em tempos de pandemia 
A bandeira deflagrada em prol do Estado mínimo como uma das ferramentas impetradas na redução do custo Brasil, historicamente elevado e usado como chavão político de mudança em campanhas eleitorais e na prática meio esquecida por parte dos governantes,  indiscutivelmente encontra ressonância e apoio na ideologia da diminuição dos custos do Estado otimizando sua atenção em saúde, economia e segurança. A motivação de diminuir o custo governamental e otimizar canalizando assim recursos para áreas essenciais sempre foi uma demanda necessária para o grande público que padece por variadas mitigações quando não no limbo das atenções governamentais.  Contudo, o que se constata em meio às peripécias palacianas na área da saúde, não de agora e sim já de outrora, é o sucateamento das unidades hospitalares, que nos dias atuais demandou de investimento e adequação para o enfrentamento deste grave impacto sanitário, aliado à uma inexistência de concursos públicos que ocasionou uma busca por novos profissionais de saúde para militarem contra o coronavírus, chegando a proposta estapafúrdia de voluntariado, quando não de baixa remuneração e carga horária elevada em meio a um vínculo precário frente à uma doença de alta taxa de morbimortalidade. 
O engessamento da gestão pública é outra mazela organizacional presente na estrutura de governo, pois impede o devido emprego de recursos em áreas de necessidade mais premente, mitigando por vezes outras necessidades em detrimento de um arcabouço jurídico, administrativo e organizacional que não atenta para as informações epidemiológicas tecidas por relatórios situacionais, acabando sendo uma própria incongruência da máquina pública que não utiliza suas ferramentas de organização para otimizar as soluções a população, na maioria das vezes nos serviços básicos.  
O  aparelhamento do Estado, bem como seu engessamento obedece uma lógica...a lógica política dos interesses do próprio Estado quanto à  necessidade, urgência e obrigatoriedade na aplicabilidade dos recursos. É portanto, através do controle social, o poder da imprensa neutra e dos esforços da sociedade civil organizada e, sobretudo, do empoderamento do voto consciente que os reclames sociais e a vigilância e transparência da coisa pública pode de fato se estabelecer. 
Exemplificando a má empregabilidade do Estado mínimo está a Emenda Constitucional 95 de 2016 que versa sobre o teto de gastos que congelou os investimentos públicos em saúde por 20 anos, comprometendo assim dentre outros setores em tempos de pandemia a porta de entrada do serviço de saúde do País e da sua prerrogativa no cadastramento, acompanhamento e de referenciamento para as outras instâncias no serviço, o novo perfil operacional das ESFS e o importante impacto do fim do Programa Mais Médicos, além das indefinições do Programa Médicos pelo Brasil. 
O ajuste fiscal promovido pela EC 95 constitui um entrave à óbvia necessidade de investimento na Atenção Básica. Pesquisas indicam que cerca de 23 bilhões não foram aplicados nos últimos dois anos, valor esse que implica em dificuldades em programas constituídos na RAS, sem falar nas outras instâncias, em especial na área hospitalar, já que a prevenção e promoção em saúde teve uma minoração, levando a uma sobrecarga da alta complexidade.
A pandemia expôs e intensificou as carências gritantes da AT. Básica e trouxe a emergência da instituição de um novo programa regido pela Portaria 2970/2019, o Previne Brasil, porém a alteração da forma de financiamento que foi embasada no repasse por quantitativo populacional adscrito por ESF que em suma implica diretamente em municípios menores, portanto só uma Atenção Básica constituída através de um enfoque universal e embasada na integralidade poderá realmente cumprir seu papel constitucional.
 
O futuro legado da Covid-19. Será? e por quanto tempo? 
O novo normal, expressão usualmente utilizada para tratar da adequabilidade da rotina domiciliar, do convívio social e das relações de trabalho frente às novas perspectivas provocadas pela pandemia do coronavírus, vem tecendo um panorama onde a operacionalização da saúde em todas as instâncias, desde a Atenção Básica com maior investimento e capacidade de atendimento primário com foco na prevenção e no debelar dos casos de menor complexidade, uma Média Complexidade com maior estrutura e possibilidade de otimização de rastreio dos infectados, além de uma  Alta Complexidade capaz de fazer frente ao estado mais crítico dos casos, tem sido uma das grandes repercussões oriundas deste impacto sanitário.A  logística no processamento das vagas reguladas para os leitos com exclusividade no atendimento à infecção pelo coronavírus tornou-se uma ferramenta fundamental quanto à capacidade absortiva na reorganização operacional de atendimento a pacientes com covid melhorando a quantidade de leitos de retaguarda.
O incremento na produção de imunobiológicos e medicamentos movimentou a indústria farmacêutica, bem como a área de biotecnologia rumo a provocar uma nova abordagem terapêutica.
 A pandemia trouxe uma necessidade ainda maior de otimização de recursos financeiros, investimentos em infraestrutura, além de uma reorganização no setor público e privado de saúde em meio a uma problemática global, onde o impacto no material humano é sentido grandemente com afastamentos e absenteísmo. 
O reordenamento de espaços físicos em unidades hospitalares, muitas vezes em estruturas antigas e improvisadas, ganharam incremento e celeridade em reformas, bem como o grande auxílio nos hospitais de campanha.
O fortalecimento das ações de Atenção Primária, tem como intuito de minimizar o aumento da demanda na média e alta complexidade e quando operacionalizada adequadamente pode alcançar um percentual de quase 90% de resolutividade, graças a territorialização, cadastramento e acompanhamento da equipe de saúde local.   
A descentralização dos exames laboratoriais e sua  implementação nos serviços implantados, bem como itinerantes foi determinante para a identificação precoce.  As melhorias nos sistemas de informação foram cabais para uma identificação mais veloz e um repasse igualmente otimizado as vigilâncias,sanitária e epidemiológica,que por sua vez foram instrumentalizadas  para implementação de ações específicas na fiscalização e monitoramento dos casos.  
Os dias atuais as tecnologias à distância, como a telemedicina receberam um upgrade que em momentos de distanciamento social se mostraram oportunos para impedir novos contágios.
O impacto sanitário revelou a importância dos fluxos da Rede de Atenção Básica, no que se refere a regulação dos serviços e sua instância de atenção, denunciando assim o óbvio que os municípios de gestão plena necessitam de menor apoio das regulações, pois possuem maior e melhor estrutura organizacional, de pessoal e de suporte financeiro, enquanto localidades de menor estruturação padecem pela escassez de vagas de UTI e serviços ambulatoriais especializados.
Outra problemática está inserida no deslocamento de pacientes graves que são regulados e que acabam  sobrecarregando o serviço móvel de urgência, diminuindo sua capacidade de atender outras demandas em seus municípios. 
Outra temática é o federalismo que expõe nossas discrepâncias na distribuição dos recursos e nossa falta de equidade e isonomia. O SUS vem com o intuito de fazer um contraponto através  da transferência intergovernamental para amenizar as desigualdades. Outro mecanismo de enfrentamento foi os consórcios por regiões, que teve como  objetivo fortalecer a organização regional no combate à pandemia e para posterior a ela ficar como um legado na melhora da prestação dos serviços.
 
Condicionantes sociais da saúde em meio a pandemia do SARS-cov2
Prosseguindo, discorrendo sobre a difícil adequabilidade das medidas de isolamento social, frente à problemática da infecção pelo coronavírus, os invisíveis da pandemia que devido às dificuldades inerentes à rotina de situações delicadas cotidianamente, fruto das limitações, das mazelas da desigualdade social e a mercê da sua própria condição em grande parte da vitimização do Estado, que este em geral tratando-se deste impacto sanitário não dá condições de exequibilidade adequada a 104 milhões de brasileiros que não dispõem de esgotamento sanitário e 35 milhões que padecem por falta de tratamento de água problematizando não somente a pandemia atual, mas a diversos outros problemas de saúde. 
Ao se tratar dos condicionantes para o recebimento do auxílio emergencial governamental, grande parcela da população que ainda não obteve quer seja por falta de CPF  e outras documentações, por não dispor de smartphone e muito menos de um comador, associam-se a cerca de 33% dos domicílios brasileiros que não possuem acesso à internet, onde nas classes D e E esse percentual pode chegar a 60%. Vale destacar que dos domicílios que possuem acesso ao serviço, cerca de 27% do geral e até 50% nas classes D e E só acessam pelo telefone celular.  55% das conexões de todo País são de telefones móveis habilitados no modelo pré - pago, em suma estes e outros fatores auxiliam na dificuldade do cumprimento das medidas de biossegurança.  
Estimativas indicam que 16 milhões de pessoas estejam residindo em favelas, e onde sua grande maioria reside em casas com pequenos cômodos com a taxa de ocupação de moradores entre 6-9 pessoas por m², onde a possibilidade de isolamento social vira uma anedota, até porque para que a classe média faça a quarentena, a favela precisa trabalhar.
Outra problemática  potencializada em meio a pandemia foi o aumento da violência contra a mulher, idosos e crianças, devido a muitos serviços socioassistenciais não estarem funcionando dificultando assim a remediação dessas situações. Aqui, vale ressaltar que mesmo não sendo uma constatação recente, é fato que em 2020 se registra a maior queda dos últimos 8 anos no recurso ministerial da assistência social.
Discernente a morbimortalidade em asilos públicos, onde o orçamento e a forma de manutenção se dá pelo poder público, a admissão de novos usuários tem sido muito complexa pelo risco de disseminação da doença e diminuição de orçamento, já no serviço privado o risco em adquirir a doença tem levado às famílias optar pelo isolamento em domicílio. 
De fato, a pandemia do coronavírus denunciou o que não tem como ficar velado, as discrepâncias abissais, mesmo a despeito destas já estarem no seio social ambientadas como um costume assimilado da pobreza e da diferenciação das classes sociais que envolve limitações, subtrações, usurpação e negação como uma realidade rotineira, fruto deste distanciamento constitucional na aplicabilidade prática de uma clientela que historicamente necessitou de ações afirmativas para amenizar os impactos, entretanto as medidas de governo não contemplam eficazmente as macro minorias ficando notório a falta nas implementações de segurança, as reais ações de combate, a baixa eficácia teórico-prática das medidas anunciadas e a insensibilidade das ações que realmente poderiam garantir a segurança de milhões de pessoas que perpassa em muito apenas a transferência financeira.   
 
Isolamento social e os condicionantes sociaisOs invisíveis da pandemia
Reconhecidamente, as assertivas referentes ao regramento social, o endosso no que tange às implementações das medidas de higienização pessoal, o isolamento e a utilização dos epis se mostraram largamente eficazes quando analisadas as projeções do número de infectados e respectivamente de óbitos que poderíamos contabilizar sem a efetivação das medidas de Estado que foram exitosamente impetradas à luz da epidemiologia e bioestatística. Evidentemente que as repercussões da pandemia do Covid-19 trouxe implicações diferenciadas a grupos distintos. Infraestrutura, logística, serviços, economia, cultura, dentre outros. Exemplificando, no mercado de trabalho os registrados formais tiveram redução de carga horária e concomitante menor vencimento, outros mantiveram-se com mesmo estipêndio financeiro e continuaram sua rotina de trabalho com adequações em home office. Todavia, os informais, não registrados, moradores de comunidade, a mendicância e todos aqueles que expressam metade do contingente populacional do País que apresenta marcante vulnerabilidade social e onde a despeito dos recursos alocados pelo Estado a esse público gigantesco, infelizmente, a contemplação das necessidades financeiras ainda fica a quem e associando-se a outros fatores ao mesmo tempo esse contingente populacional é emergido em um "meio de cultura"  aglutinado e muito propício para o aumento notório do lastro de infecção, puro e simplesmente por não haver condições óbvias para o distanciamento social em casas que não existem ou que existem em condições inadequadas de infraestrutura, onde serviço públicos pagos em impostos que precariamente são prestados, quando assim os são denunciam a fragilidade prática e a dificuldade de exequibilidade das medidas de enfrentamento ao corononavírus. 
De fato, a prevista estrutura constitucional da seguridade social e seu tripé:  saúde, previdência e assistência social com ou sem a pandemia, sua operacionalização sempre foi delicada, nos dias atuais inegavelmente se notorizou, porém nos trouxe luz para os fóruns de discussão da coisa pública, munição para discorrer de forma mais ecoantes ao grande público, mesmo que os excluídos por sua própria condição cultural e social, não saibam ler e escrever, e mergulhados nesses condicionantes estejam ainda mais no limbo social do Estado brasileiro.
 O esteio da desigualdade social outorgada como mazela da colonização e pelo processo que constituiu historicamente a sociedade brasileira que se evidenciou por meio da ocupação desordenada, a discrepância abissal entre as classes sociais, a hegemonia da classe financeira dominante, a ausência, mandos e desmandos do Estado e subtração da atenção às minorias, quanto aos seus direitos básicos,  fomentou um ambiente propício em meio a miséria para o surgimento da doença e sua disseminação, bem como as práticas ilícitas. 
Fico a pensar como o enfrentamento da infecção pelo sars-cov2 às minorias poderiam ser diferentes. Vale salientar que quando me refiro às minorias, faço alusão à metade da população brasileira, cerca de quase 50% que não detém minimamente esgotamento sanitário, dentre outros direitos básicos. Contudo, ao imaginar medidas complementares a transferência de renda, fico aqui devaneando que se pudéssemos disponibilizar tickets para restaurantes populares à população de rua e banheiros químicos, internet livre em comunidades, consultórios de rua itinerantes por exemplo. Enfim, o já pobre, negro, sem informação e sem amparo social invisível na sociedade, agora já consegue ser visto além das eleições a cada quatro anos...em tomadas aéreas em covas rasas nos cemitérios
 
A fisiopatologia respiratória na Covid-19 e a propedêutica medicamentosa para o coronavírusIvermectina e Azitromicina. Hidroxicloroquina e azitromicina. A dexametasona na UTI.
A despeito da indisponibilidade temporária de uma abordagem alopática específica, padronizada e reconhecida internacionalmente para a infecção ocasionada pelo sars-cov2 ,mesmo frente a variados ensaios clínicos, pesquisas, testagens, além da produção variada de artigos a respeito desse impacto global que tem arregimentado toda comunidade científica em uma frente única em prol de debelar a maior urgência sanitária dos últimos tempos, e para isso a premência de uma propedêutica medicamentosa se faz determinante a cada dia.
No que tange à otimização de recursos humanos e financeiros na pesquisa em prol de uma melhor condição diagnóstica laboratorial com maior rapidez e eficiência temos tido êxito, e quanto à corrida em busca de um imunobiológico capaz de assegurar um efeito protetivo, as esperanças se avizinham para o próximo ano.
De certo e temerário é o alto percentual de morbimortalidade de casos graves em regime intensivo nas nossas unidades fechadas com uma prospecção cada vez mais preocupante, quanto ao estrangulamento da capacidade absortiva e o suporte ventilatório, hemodinâmico e metabólico necessário na compensação do cliente grave, realidade essa discrepante em serviços e localidades no País. Todavia, mesmo sem uma anuência científica, a necessidade de combinações
medicamentosas com o intuito de evitar um percentual ainda maior na demanda intensiva dos serviços públicos e privados, têm sido a grande inquietude do profissional médico que precisa lançar mão do arsenal de antibióticos e corticóides disponíveis, além de compreender uma tipificação viral nova, com sintomatologia variada, com grau de comprometimento diferente a cada paciente, onde a expertise fisiopatológica e a coleta e interpretação clínica soberana do paciente tem se mostrado eficaz no auxílio do manejo médico melhorando prognósticos.
A expertise necessária para o bom manejo da infecção pelo novo coronavírus necessita  da compreensão do processo fisiopatológico para melhor manipulação  e embasamento dos processos de intervenção. A transmissibilidade se dá prioritariamente por contato direto pelas vias aéreas e por fômites. Inicialmente o mecanismo de defesa pulmonar tenta debelar o vírus ainda no trato respiratório superior graças ao status imunológico, onde a clínica é mais clássica e esperada. No parênquima pulmonar, a infecção se limita aos alvéolos, entretanto quando a barreira alveolar não debela o vírus, a infecção chega no endotélio, graças a viremia e sua circulação sanguínea facilita a replicação, o vírus se fixa no epitélio alveolar desorganizando o gradiente epitelial comprometendo  a hematose  gerando maiores complicações no campo das disfunções pulmonares.
Pensando no processo fisiopatológico com comprometimento inicial do covid a utilização de ivermectina associado à azitromicina ainda no acometimento do trato respiratório superior e no parênquima pulmonar tem sido considerado favorável com o objetivo de amenizar a síndrome gripal, evitar pneumonia viral e atuar na redução de carga viral,  bem como a associação de hidroxicloroquina, azitromicina e suplementação vitamínica, com o objetivo de evitar o processo inflamatório que tende a evoluir para déficit da função respiratória, quando o vírus já se encontra no endotélio as complicações tendem a ser maiores, fazendo-se necessário um alargar do espectro de antibióticos e corticóides associados, ou quando não resolutiva a conduta, a demanda de cuidados intensivos, onde a possibilidade da associação tripla aliada ao suporte hemodinâmico, ventilatório e metabólico em alguns casos constituem a última linha de cuidado.
 
A injúria renal aguda na sars- cov 2 
 
A despeito do impacto sanitário da Covid-19 no Oriente, em especial na China com maior repercussão e com incidência variável nos seus vizinhos, onde o formato de enfrentamento foi determinante para amenização dos impactos, o prognóstico que se antevia nos países europeus e no continente americano, em especial nos de clima tropical não se  efetivou, trazendo assim, uma exaustão dos serviços de alta complexidade com comprometimento organizacional, estrutural, além de recursos humanos e financeiros que comprometeram grandemente os serviços de saúde, a infraestrutura, bem como as economias dos países, além de quantificarem de forma expressiva número de infectados e óbitos.
Epidemiologicamente, vê-se  regiões com perfis diferentes de comprometimento. No Brasil o impacto se sobressai em Manaus, Ceará, Rio de Janeiro, Pará e São Paulo, onde a sobrecarga estrutural é notória, frente à conhecida escassez de vagas em unidade de terapia intensiva que agora é potencializada pela longa permanência de pacientes covid-19 nas unidades fechadas, onerando o custo e aumentando a complexidade no cuidado que demanda tais pacientes. 
Tem se observado, a despeito da dúvida inicial, sobre o comprometimento renal, um impacto crescente no funcionamentos dos rins, perfazendo aproximadamente 30% das complicações, independente da causa, quer seja por efeitos diretos do vírus, agressão tubular, microangiopatia ou outras, é notório igualmente, a beira leito na avaliação da nefrologia a ocorrência de quadros hipercatabólicos, com expressiva hiperfosfatemia e uremia, bem como a proteinúria, hematúria e microalbuminúria demandando assim necessidade de filtração extracorpórea.
Tem se constatado que o suporte ventilatório, diferentemente do que se pensava, tem realmente melhorado a complacência pulmonar, porém não tão benéfica no déficit de perfusão que acaba corroborando com prejuízos à perfusão renal, levando-nos a pensar sobre a modulação nos perfis de ventilação. 
Tem se notado que apesar da IRA precoce por tempestades inflamatórias quando não letal, e bem abordada, tem tido um prognóstico melhor, já  em pacientes com período prolongado em ventilação mecânica tem ocasionado a IRA tardia com prognóstico não tão animador.
Ao se tratar da abordagem terapêutica convém ressaltar que devido ao quadro hipercatabólico pacientes tem tido por vezes a necessidade de diálise prolongada por 5- 8 horas, a diálise continua ou intermitente convencional serão devidamente empregadas a  critério médico, a depender de parque de máquinas, disponibilidade de recursos e terapia, já que a demanda de maquinário e o comprometimento de pessoal especializado tem sido igualmente afetados.  
A de se considerar que no que tange a cateteres, tamanho e sítio de inserção precisam ser ainda mais bem pensados, frente a síndrome de hipercoagulabilidade.
O aumento da alternativa de diálise peritoneal também tem sido constatado.
Será considerado posteriormente a relação da doença renal pós sars-cov2.
 
A Covid-19 e os retratos sociais
Comprovadamente, as recomendações técnicas no enfrentamento da pandemia do coronavírus têm se mostrado em meio a um cenário de incertezas na ausência de uma abordagem alopática específica e na prevenção por imunização momentânea inexistente, que o isolamento horizontal e todos os seus benefícios já conhecidos para o indivíduos, coletividade e sistema constitui, de fato, a maneira mais efetiva de proteção no momento. Indiscriminadamente em qualquer noticiário, canal ou fonte coerente de informação a primícia será sempre a mesma, "se possível fique em casa", e aqui em casa estou a pensar, qual casa e em quais condições de isolamento efetivo essa frase de fato encontra a ressonância adequada para grande parcela da população brasileira, que decorrente do fruto da má distribuição de renda, ocupação desordenada, do deficit abissal das condições sócio-econômicas, que separam os vários "brasis" de fato sejam aplicáveis tais condições de distanciamento social e outras recomendações?
Distanciar-se, como? em casas ou em cômodos? higiene básica? qual? Se nas regiões periféricas a coleta de lixo, saneamento básico é deficiente ou inexistente, onde violência e a criminalidade traz ainda mais um ingrediente a essa receita indigesta para a grande massa populacional do nosso País. No Brasil mais de 104 milhões de pessoas não dispõem de saneamento básico, aqui aproximadamente 12 milhões de pessoas vivem em habitações com 3 habitantes por dormitório, onde quase 32 milhões de pessoas não dispõem de água encanada e 75 milhões estão em áreas sem esgoto, além de 6 milhões não terem se quer banheiro em casa.
A gestão do SARS-COV 2 denunciou ainda muito mais do que uma problemática sanitária e os importantes impactos na infraestrutura e na política da macro-gestão da saúde do País. Um olhar, não tão preciso e que não ocupa os holofotes da grande mídia, os invisíveis da república, pelo menos nos inícios das candidaturas, as minorias não palatáveis, tais como, indígenas, portadores do vírus HIV/aids, portadores de transtorno mentais, desabrigados, portadores de incapacidades física, os informais e outros que outras condições não encontram a mínima estrutura para validar as orientações palacianas de um Brasil que insiste em não atentar para tal realidade. 
É fato, que em meio ao joguete político de uma polarização pífia e circunstancial entre governo e oposição, nunca dantes a repercussão dos valores constitucionais foram vistos assim como um reclame mais público, de defesa da coisa pública e da importância de envolver-se, mesmo que seja inicialmente com o soar de panelas batendo, dos homens de toga preta, congresso, senado....Brasilia vem ficando mais usual. 
As máquinas de hemodiálise no combo vital da Covid-19 
Um olhar com vários ângulos sobre a nossa recente maior crise sanitária
 

As expectativas mensuradas inicialmente dos impactos da infecção por Covid-19 não concretizadas no ocidente, revelaram um panorama complexo com vistas ao um ângulo caótico que expõe por deveras variadas repercussões, quer seja no aparelhamento, sucateamento e o limbo governamental quanto ao SUS em um dos momentos mais delicados da nossa recente história da saúde pública brasileira, com reverberações em todas as classes sociais e não somente aos menos abastados ou aqueles às margens da contemplação do serviço, quer seja por dificuldades logísticas no acesso, informação e classe social. As feridas abertas expõe um sistema, evidentemente sendo mais letal aos negros, pardos, pobres e com baixa ou nenhuma  escolaridade, tanto na contagiosidade e/ou na agressividade viral. 

Tecnicamente, à pandemia traz um olhar ainda mais abrangente no que se refere a distribuição de renda, ocupação desordenada, acessibilidade, informação, dentre outros. A Covid-19 escancara o óbvio de um País com vários brasis, onde o que tem menos, tem menos a cada dia vivenciando com a depreciação da vida e o risco de morte mais presente a cada instante ao se deparar com uma estrutura de enfrentamento pessoal que esbarra em uma série de limitações.

As implicações expõem em última análise a complexidade gerencial em meio a uma pandemia gravíssima, as dificuldades operacionais no que tange aos recursos humanos e financeiros, além das incertezas quanto à melhor conduta terapêutica, esquema medicamentoso e cobertura vacinal, nos levando a  submergir em uma crise sanitária, associada à já delicada e conhecida, e a sempre polarizada situação política, não por ideologia e sim por benesses oriundas do caos atual. 
Ao pensar ainda nas implicações potencializadas da problemática financeira por um outro prisma no que se refere à estrutura de atendimento frente ao número crescente de pacientes graves vislumbrada na falta do dito "ventilador mecânico"  e a escassez de vagas em unidades de terapia intensiva, gostaria de trazer luz sobre o que chamo de "combo vital", não só a vaga na unidade de maior complexidade que disponha de  ventilador, mas também de monitor multiparamétrico, bomba de infusão e as máquinas de hemodiálise. Essa última, não comentada inicialmente, hoje se fala que a demanda inicial de paciente com necessidade de filtração extracorpórea seja aproximadamente 30% para a terapia renal comprometendo ainda mais a complexa situação que vivemos, pois não se trata apenas da tecnologia, mas também dos insumos, pessoal treinado escasso e o absenteísmo dos mesmos decorrente de doenças ocupacionais e acidentes de trabalho, e dentre esses a infecção por coronavírus.
 
Covid-19: diagnóstico clínico
O período de incubação é de até 14 dias, com média de 4-5 dias. Os sinais e sintomas incluem febre na maior parte quadro febril e tosse,  astenia, anorexia , mialgia, dispneia, secreção respiratória, perda de paladar e/ou olfato. A dispneia constitui um sinal de alerta cabendo checar a oximetria digital e, se alterada, colher gasometria arterial. 
A média de idade dos casos de pneumonia situa-se entre 47-59 anos.  A apresentação clínica pode variar de doença leve à moderada, que inclui síndrome gripal e leve, sem necessidade de oxigenioterapia ou internamento hospitalar.  Aproximadamente 80% dos casos sintomáticos, sendo doença grave em torno de 15 % dos casos, que incluem os pacientes com pneumonia e hipoxemia, e necessitam hospitalização por doença crítica com falência respiratória necessidade de ventilação mecânica , choque séptico e disfunção múltipla de órgãos em 5%.
Operacionalmente a Covid-19 pode ser classificada em doença leve a moderada, caracterizando-se por quadro clínico de resfriado, síndrome gripal ou pneumonia leve, sem necessidade de oxigenioterapia ou internamento hospitalar. Representam cerca de 80% dos pacientes sintomáticos e letalidade em torno de 0,1%, quando ocorre em jovens sem fatores de risco de complicações. Dependendo da faixa etária (idosos) e comorbidades (cardiopatia, diabetes, neoplasia, pneumopatia) aumenta o risco de evoluírem para doença grave. Já na forma grave da doença em adultos a apresentação de febre e/ou infecção respiratória mais frequência respiratória 23 incursões por minuto, dispneia e/ou saturação de Oxigênio < 93% em ar ambiente.  Em crianças a apresentação é caracterizada por tosse ou dificuldade na respiração mais cianose central ou SatO2 <90% ou dispnéia grave (gemência e/ou tiragem intercostal). Estes pacientes necessitam de oxigenioterapia hospitalar e, frequentemente levando à descompensação da doença de base e/ou febre persistente, mas sem necessidade de cuidados intensivos.  Deve atentar para os sinais de alerta em lactentes e crianças a dificuldade na amamentação ou ao beber líquidos, letargia ou redução no nível de consciência, ou convulsões. Atentar também para outros sinais de pneumonia como por exemplo a taquipneia (<2 meses: ≥60ipm; 2-11 meses: ≥50ipm; 1-5 anos: ≥40ipm). Já na doença crítica: são os pacientes com insuficiência respiratória grave por hipoxemia que necessitam de ventilação mecânica L (SRAG, síndrome respiratória aguda grave) e/ou pacientes em choque séptico. Representam cerca de 5% dos casos sintomáticos e letalidade, dependendo da idade e comorbidades pode chegar a 50%.  Em adultos: SARA leve: PaO2 >200mmHg e ≤300mmHg - SARA moderada: PaO2 >100mmHg e ≤200mmHg - SARA grave: PaO2 ≤100mmHg - Quando PaO2 não estiver disponível, SpO2/FiO2≤315 sugere SARA ▪ Em crianças: - VNI ou CPAP: PaO2 ≤300mmHg ou SpO2/FiO2≤264 - SARA leve: OI*≥4 e <8 ou OSI*≥5 e <7,5 - SARA moderada: OI≥8 e <16 ou OSI≥7,5 e <12,3 - SARA grave: OI≥16 ou OSI≥12,3 - *OI: Índice de Oxigenação e OSI: Índice de Oxigenação utilizando SatO2. Usar OI sempre que PaO2 estiver disponível. Se utilizar OSI, ajustar FiO2 para SatO2≤97% para calcular SpO2/FiO2. 
Dentre as complicações de quadros graves da COVID-19 estão a  sepse, sinais de disfunção orgânica como alteração do estado mental, insuficiência respiratória e hipóxia, insuficiência renal, hipotensão arterial, evidência laboratorial de coagulopatia, trombocitopenia, acidose, hiperlactatemia, hiperbilirrubinemia. O choque séptico,  hipotensão persistente independente da ressuscitação volêmica, necessitando de vasopressores para manutenção da pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico >2 mmol/L 
Fatores de risco para doença grave: idosos, doença cardiovascular, diabetes mellitus, HAS, doença pulmonar crônica, doença renal crônica, neoplasias. A taxa de hospitalização situa-se em 19%. Dentre os achados laboratoriais, linfocitopenia está presente em 83,2% dos pacientes, trombocitopenia em 36,2% e leucopenia em 33,7%.  Em crianças, infecção sintomática parece incomum, e geralmente cursam com quadros clínicos leves. 30-50% das transmissões SARS-CoV-2 ocorrem a partir de pré-sintomáticos ou oligossintomáticos; magnitude da transmissão por assintomáticos é incerta.  Pneumonia representa a manifestação mais séria da infecção, com surgimento de dispneia entre o 5º e 10º dia de doença.  Idosos e pessoas com presença de comorbidades podem cursar com febre e sintomas respiratórios mais tardiamente, devendo ser monitorados.  Pior evolução clínica relacionada com progressão da linfopenia, elevação de transaminases, proteína C-reativa, ferritina, D-dímero > 1mcg/mL, elevação de troponina, creatinofosfoquinase (CPK), alteração função renal.  A taxa de letalidade sobre pacientes sintomáticos situa-se em torno de 2,3%, e entre doentes graves chega a 49%.  A letalidade pode variar de acordo com o número de casos que estão sendo testados. Em países em que pacientes com casos leves moderados são testados, a letalidade é menor (menos que 2%). Por outro lado, em países em que somente casos graves e críticos são testados, a letalidade sobe para 10-12%.  O intervalo durante o qual o indivíduo com COVID-19 permanece infectado é incerto, mas níveis de RNA parecem ser mais elevados logo após o início dos sintomas, com maior probabilidade de transmissão no período inicial da doença.  A carga viral decresce ao longo do tempo e se torna negativa entre o 9º e 14º dia de doença, exceto para os pacientes críticos.  A recuperação dos pacientes pode variar de duas semanas, para os casos leves, até três a seis semanas para os quadros graves da doença.
 
A  utilização de cloroquina e hidroxicloroquina na doença renal crônica 
 A aplicabilidade do esquema medicamentoso na propedêutica do Sars-cov-2 a despeito da falta de evidências tangíveis e reconhecidamente comprovadas quanto à eficácia na abordagem de infectados por coronavirus, a recomendação técnica do MS em especial orienta a  utilização para quadros clínico graves e em geral em regime intensivo submetidos à pacientes em ventilação mecânica  decorrente à instabilidade hemodinâmica e sem resposta prévias a medidas de suporte, todavia, vale destacar que  tal decisão é  facultado ao médico em consonância com o paciente e familiares  a utilização associada à antibioticoterapia da cloroquina e hidroxicloroquina, devidamente respaldada em nota informativa Nº 6/2020- DAF/SCTIE/MS frente à excepcionalidade do momento vivenciado. Vale lembrar que igualmente em outras citações sem a gravidade descrita anteriormente também é possível prescrever tais medicamentos, desde que para tanto as intercorrências por eventos adversos e efeitos colaterais sejam devidamente informado antecipadamente aos pacientes.
  No que tange à interface da propedêutica com cloroquina e hidroxicloroquina e suas repercussões na doença renal, vale destacar que a inconsistência do reconhecimento científico dos benefícios da terapia medicamentosa desestimula a sua utilização considerando em especial no dialítico crônico o elevado período de excreção renal e de sua longa meia-vida (até 40-50 dias), além do fato de não serem dialisáveis e com uma depuração renal ao redor de 40-50%. Portanto, a empregabilidade da utilização da cloroquina e hidroxicloroquina deverá ser analisada com extrema cautela em pacientes com disfunção renal crônica ou aguda atentando igualmente para o risco de implicações cardiovasculares.
De acordo com orientações da Sociedade Brasileira de Nefrologia, recomenda-se seguir normas estabelecidas pelo CFM e pelo MS no que se refere à redução de 50% da dose recomendada de cloroquina e hidroxicloroquina em pacientes com taxa filtração de glomerular < 10 ml/min/1,72m2 , em tratamento dialítico ou em tratamento conservador. Independentemente da modalidade terapêutica, não é necessário dose adicional da droga após a diálise
 
Coronavirus e nefrologia
Indiscutivelmente, a infecção por Covid-19 endossa a já conhecida, delicada e problemática disponibilidade de leitos intensivos em unidades de alta complexidade no País, que historicamente, os mandos e desmandos com a coisa pública e por deveras seu aparelhamento e sucateamento desnudam a frágil situação dos hospitais públicos, a grande maioria da disponibilidade de vagas na rede de saúde no Brasil, que em decorrência do déficit  na  absorção insuficiente da demanda reprimida de clientes que padecem em um verdadeira peregrinação em busca de leitos de terapia intensiva, mesmo que a despeito de haver um maior aporte diante de inúmeros países desenvolvidos no que se refere ao número de leitos em UTI/CTI, mas aqui em Terras de Cabral quando comparado com a extensão geográfica e densidade populacional de vários brasis, somando as diferenças socioeconômicas, chegamos a um gargalo que tem sido por muitos anos cada vez mais estreito culminando na alta incidência e prevalência das causas mortis associadas à falta de suporte intensivo.  A sars-cov- 2 impacta esse serviço fragilizado por aspectos multifatoriais que em decorrência da sua característica clínica e seu agravamento sistêmico potencializa o tempo de internação, custos e demandas assistenciais em unidades intensivas em função da necessidade de suporte ventilatório e hemodinâmico.
Além do impacto sanitário, social e na global causado pelo Covid-19, a infecção tem problematizado outros quadros clínicos, como o renal, que decorrente à operacionalização da filtração extracorpórea e a tecnologia empregada tem onerado ainda mais o sistema, pois a tecnologia importada dificulta a ampliação do atendimento aos pacientes.
Menos de 9% dos municípios brasileiros dispõem de condições técnicas operacionais e infraestrutura para oferta à terapia dialítica, além da má distribuição desta estrutura no munícipio, levando a um verdadeiro êxodo em busca da hemodiálise, já que metade (47,5%) das 29.849 máquinas estão na região sudeste. 
 
Outro prisma da discussão está na constatação mais recentes que aponta para a complexidade clínica do paciente intensivo que infectado com SARS-CoV-2  associado à comorbidades crônicas como o diabetes e a hipertensão problematizam consideravelmente ainda mais o quadro clínico devido ao desenvolvimento do quadro de insuficiência renal. Vale salientar que quadros sépticos, de insuficiência cardíaca congestiva e respiratórios reconhecidamente levam à injúria renal. Em um momento onde nunca se falou tanto em ventilação mecânica, há de se considerar que o tempo prolongado em VM pode ocasionar igualmente comprometimento renal quer seja por processos infecciosos em tubo ou em decorrência do aumento da pressão respiratória e a diferenciação de fluxo sanguíneo dos rins.

A estrutura de suporte dialítico no Brasil frente às complicações do coronavirus nas UTIs

 

É decorrente do quadro séptico ou um comprometimento direto dos rins, ou ainda oriundo da ventilação mecânica, como uma das propedêuticas indicadas? Estudos indicam que a variação está entre 20-40% da ocorrência de complicações renais decorrente das implicações  da sars-cov-2. Ao pensar em suporte dialítico para aqueles infectados pela Covid-19 e a distribuição da atenção especializada em filtração extracorpórea no País que envolve material humano e maquinário, estamos diante de uma tragédia anunciada que não é nova e sim apenas gravemente potencializada por aqueles que, em função das complicações da infecção inicialmente pulmonar, evoluem para miliar  em vários órgãos e sistemas, a priori no sistema excretor, onde os rins e suas funções prioritárias sofrem interferências importantes e por demandar da necessidade de tecnologia dialítica fazendo-a ser uma das mais complexas a ser manejada.  

O panorama atual aspira preocupações gigantescas, pois a problemática renal se caracteriza por um público crescente onde anualmente se contabiliza novas admissões de pacientes em terapia renal substitutiva, onde a disponibilidade do serviço de saúde especializado basicamente está na região sudeste com aproximadamente 47,5% da oferta, seguida da região nordeste: 23,76 %, além do sul: 13,09 % e centro-oeste: 9,67 %, finalizando com a região norte com o menor suporte dialítico com 5,95%. Mais que os respiradores mecânicos, o maquinário de HD é exclusivamente internacional detendo de uso restrito de peças e insumos, além da liderança de mercado está concentrado em apenas duas ou três corporações no mundo. Vale ressaltar que a disponibilidade de equipamentos já é escassa e mal distribuída, estando mais reunida em uma região e diminuta nas demais. O agravamento da situação leva o já delicado panorama do paciente renal agudo por consequências já conhecidas e comentadas e com a relação com o Covid-19 aumenta a demanda de equipamentos e pessoal especializado frente a um problema de distribuição e com um custo dialítico sem sombra de dúvida muito maior.

Ao se tratar em tempo de permanência em UTIs com pacientes com Covid-19 sem comprometimento renal chega em média a 14 dias ou mais, já com comprometimento renal o período pode ser estendido por mais de 30 dias.  

Manejo clínico de pacientes com COVID-19: do diagnóstico ao tratamento 

É mandatário, frente à complexidade da infecção pelo coronavírus, devido á sua alta contagiosidade e infectividade, ampliar a rastreabilidade com testagem de todos casos suspeitos, em especial  para  SRAG com fim de identificar relação com SARS-CoV-2. Vale  salientar que dentre o escopo para confirmação diagnóstica estão os aspectos clínico-epidemiológicos identificados por exames RT-PCR e/ou sorologia, além de tomografia comadorizada para situações específicas criteriosamente relacionadas.
No que tange às medidas de precaução e isolamento para pacientes suspeitos ou confirmados internados devem permanecer até a alta. Dentre os critérios de liberação está a testagem dupla de RT-PCR com resultados negativos com intervalo de pelo menos 24 horas associados à resolução da sintomatologia respiratória especialmente, além do quadro febril. Na indisponibilidade de tal condição,  deve-se observar a resolução do quadro febril durante 3 dias sem uso de antitérmico, além da melhora da sintomatologia respiratória considerando o período de isolamento respiratório de 14 dias após o início o início dos sintomas.
Todo cliente com síndrome gripal deverá permanecer por 14 dias em isolamento respiratório, uma vez que COVID-19 deve ser suspeitado. Seus contactantes também devem permanecer por 14 dias em isolamento respiratório. Se outro vírus for diagnosticado laboratorialmente (exemplo positivo para influenza e negativo para COVID-19), deve-se orientar o isolamento respiratório de acordo com o vírus isolado.  
Em relação à propedêutica, não há um esquema medicamentoso específico para infecção por SARS-CoV-2. Estudos estão em andamento e quaisquer medicamentos utilizados com o objetivo de tratamento devem ser administrados sob protocolo clínico mediante aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido. Deve-se ter cautela ao usar cloroquina ou hidroxicloroquina em associação com azitromicina, pois pode aumentar o risco de complicações cardíacas, provavelmente pelo efeito sinérgico de prolongar o intervalo QT. 
 
Recomendações de Boas Práticas em HD frente ao Covid-19  
Dando prosseguimento às recomendações técnicas emitidas pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, no que se refere ao serviço dialítico no País, os profissionais de saúde da unidade de diálise responsáveis pela assistência de casos confirmados ou suspeitos devem utilizar máscaras N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3 sempre que forem realizar procedimentos geradores de aerossóis, como, por exemplo, intubação orotraqueal, ventilação não invasiva, reanimação cardiopulmonar ou ventilação manual antes de intubação.
Manter o paciente com suspeita ou confirmação de Covid-19, durante todo o procedimento dialítico, com máscara cirúrgica, bem como os pacientes próximos.
O caso suspeito deverá ser estimulado a realizar a lavagem das mãos ou usar a solução alcoólica para a higienização das mãos com frequência, especialmente após tossir ou espirrar. 
Em unidades de diálise, em que há quarto privativo para isolamento, pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Covid-19 devem ser dialisados em quarto  de isolamento.
Em unidades de diálise, em que não há quarto para isolamento, o (s) pacientes com suspeito ou confirmação de infecção por Covid-19 devem dialisar, de preferência, em ala separada e no último turno.
O paciente deve ser separado por, no mínimo 1,82 metro do paciente mais próximo (em todas as direções).
A duração do isolamento e o momento de descontinuação deve ser uma decisão individualizada de caso a caso. Alguns fatores devem ser considerados nesse processo decisório, com presença ou desaparecimento de sintomas relacionados à infecção, data de infecção e o estado clínico e laboratorial com realização de teste confirmatório (PCR) para Covid-19.
Em unidades de diálise, com muitos casos suspeitos ou confirmados, recomenda-se se possível, turno de diálise exclusivo ou a abertura de turnos suplementares.
Sugere-se uso único do dialisador em pacientes com casos confirmados ou suspeitos de Covid-19.
Em pacientes portadores de DRC em diálise, a SBN não recomenda medidas que reduzam o tempo e frequência do tratamento dialítico nos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo Covid-19.
 
 
Recomendações de Boas Práticas em HD frente ao Covid-19
As unidades dialíticas devem atuar na informação adequada de seus pacientes e colaboradores sobre as medidas básicas de prevenção, tais como a intensificação da higienização de objetos e superfícies de uso frequente do público, como maçanetas de portas, braços de cadeira e botões de elevadores, bem como a implementação de ações focadas na higienização das mãos com álcool gel 70% ou lavagem com água e sabão, igualmente a limpeza e desinfecção das superfícies tocadas com frequência, da mesma forma orientar pacientes e colaboradores a evitarem tocar nos olhos, boca e nariz sem higienização adequada das mãos, também evitar contato próximo com indivíduos infectados e de certo cobrir a boca e nariz ao espirrar ou tossir, fazendo uso de lenço descartável.
As recomendações são variadas e envolvem ainda evitar o compartilhamento de objetos de uso pessoal como escovas de dentes, talhares, pratos e copos. Os infectados devem evitar o contato com outras pessoas, optando por ficar em casa sempre que possível, já pacientes e colaboradores devem ser estimulados a evitar, se possível, o transporte público.
As unidades de diálise devem tomar medidas administrativas para reduzir, dentro do possível , o número de transeuntes e acompanhantes.
Acompanhantes de pacientes e colaboradores com sintomas respiratórios devem ser desencorajados a irem unidade de diálise.
Recomenda-se manter os ambientes arejados e ventilados na unidade de diálise. 
Reuniões por videoconferência devem ser estimuladas sempre que possível. 
As unidades de diálise devem estimular a vacinação contra influenza de seus pacientes e colaboradores na ausência de contraindicação.
Casos suspeitos devem ter avaliação médica e orientação antes da entrada no local de diálise.
Após a avaliação, a conduta deve ser tomada de acordo com o quadro clínico do paciente e com as recomendações vigentes das autoridades sanitárias locais  e do Ministério da Saúde. 
Antes de atender caso suspeito ou confirmado, o profissional de saúde deve paramentar-se com o uso do avental descartável, gorro, luvas, máscaras e óculos de proteção.
É recomendada utilização de máscaras cirúrgicas para pacientes com sintomas respiratórios e seus familiares.
Se o paciente não puder usar máscaras cirúrgicas em razão de dificuldade respiratória, devem ser providenciadas toalhas e solicitado que ele cubra o nariz  e a boca quando tossir e espirrar.
As toalhas utilizadas devem ser recolhidas e destinadas a limpeza e desinfecção, ou dispostas em saco branco leitoso para gerenciamento como resíduo sólido do grupo A, de acordo com as diretrizes da RDC 56, 2008.
Se possível, designar um sanitário para o uso exclusivo do caso suspeito e confirmado. 
Se não for possível, deve se limpar as superfícies normalmente tocadas do (s) sanitário (s) (torneiras, maçanetas, tampa de lixeira, balcões) com água e sabão ou desinfetante, conforme o procedimento descritos na RDC 56, 6 de agosto de 2008.
A equipe clínica assistencial multidisciplinar deve fazer uso de máscara cirúrgica. 
Sugere-se também que os demais colaboradores (manutenção, higienização,recepcionistas, vigilantes) da unidade de diálise também façam uso de máscara cirúrgica.
A máscara cirúrgica deve ser substituída por uma nova sempre que estiver úmida.
 
O perfil epidemiológico do paciente renal crônico frente à infecção por coronavírus 
 

Sabidamente ao considerar a tríade dos fatores predisponentes para o agravamento do quadro clínico do portador de DRC, a saber o diabetes mellitus em até 31% do quantitativo de pacientes no Brasil  e da hipertensão arterial  sistêmica perfazendo em até 34%  número global no País, além da associação à queda de imunidade e por estatisticamente totalizar aproximadamente um terço dos pacientes com mais de 65 anos no serviço atualmente, cerca de 50 mil clientes, o panorama se problematiza frente o risco da infecção pelo coronavírus. Operacionalmente, a indicação de capilar de uso único para pacientes confirmados para Covid 19 no período da pandemia. Há de se considerar o impacto nos custos diante dos gastos de insumos e em especial de dialisadores. Estudos recentes apontam para elevação das escórias, todavia fisiopatologicamente falando não se tem um parecer único quanto ao impacto nos rins. De acordo com estudos de imagem, observou-se dilatação renal, inflamação e edema oriundos da infecção por coronavírus, entretanto não há uma definição clara se a problemática é decorrente da lesão celular ou inerente do quadro séptico.


A infecção por Covid 19 e as sessões de hemodiálise
 

As medidas de enfrentamento com foco na remediação da problemática crescente da pandemia do coronavírus tem sido a pauta principal das lideranças globais, onde medidas de isolamento social e atenção aos quadros sintomáticos mais graves, em especial aos grupos de risco, constituem as condutas mais adequadas. 

Frente à inexistência de terapêutica farmacológica específica e a imunização contra o vírus, as prerrogativas dos atendimentos em Atenção Terciária são a priori indicadas aos pacientes com quadro clínico mais delicado, caracterizado por uma síndrome gripal, tipificando uma pneumonia grave com insuficiência respiratória, todavia, as atenções de promoção à saúde e prevenção da doença na Atenção Primária são tecnicamente a conduta para atendimento a maior parcela dos infectados que não apresentará tal complicação, contudo, a rigor a, atenção principal é a compreensão da evolução epidemiológica da patologia, a estruturação do serviço público de saúde, no que tange à preparação de leitos de retaguarda e suporte ventilatório, bem como na Atenção Básica às condições operacionais para o aumento da capacidade funcional.   
Vale salientar que orientações de restrição de contato são de extrema utilidade entendendo que os assintomáticos constituem importante veículo na transmissibilidade da doença, bem como a higienização de superfícies. 
No que se refere ao serviço de terapia dialítica no Brasil, que conta com 700 clínicas de hemodiálise e com mais de 30 mil pacientes em tratamento, é inerente às preocupações para  minimizar as complicações nos pacientes renais crônicos, para tanto no que tange aos profissionais que assistem nas unidades dialíticas a orientação é o reforço das medidas de biossegurança no atendimento ao cliente. Referente aos acompanhantes somente devem se fazer presentes em extrema necessidade. No tocante aos profissionais de higienização, a rotina de limpeza deve ser implementada. Discernente à estrutura e logística de atendimento, os pacientes sintomáticos  devem contactar seus respectivos médicos e atentar para a segurança e a utilização de epis na sessão de hemodiálise, bem como o isolamento domiciliar parcial haja vista sua frequência semanal na unidade. As clínicas que podem devem manter os ambientes arejados, suspender as atividades de estágio e de estudos,  bem como realizar as atividades administrativas em modelo home office. O pessoal administrativo deverá utilizar máscaras cirúrgicas, enquanto os da operação as máscaras N95. Caso clientes apresentem clínica sugestiva, o indicado é o isolamento para a realização  da sessão em quarto privativo ou em turno alternativo, todavia no ponto de vista prático essa medida não é tão factível visto a dificuldade de exequibilidade frente à estrutura atual das clínicas.
 
Hemodiálise e o coronavírus

Frente à pandemia do novo coronavírus, o Covide 19, suscita variadas e importantes considerações técnicas no enfrentamento da doença, além de adequações na operacionalização das ações de promoção à saúde, em especial nos âmbitos: primário na prevenção de casos novos e terciário na reabilitação dos infectados.
Variadas implementações no âmbito atual da gestão em saúde e modificações gigantescas no cenário global decorrentes da doença, levaram por parte das instâncias municipais e estaduais, orientadas pelo poder executivo o norteamento das ações de contensão para o combate à doença minimizando os seus impactos na saúde,  economia e infraestrutura do País.    
A caracterização do perfil epidemiológico da infecção tem implicações respiratórias importantes acentuando o risco de morbimortalidade elevado, em especial em grupos de risco, tais como, idosos com comorbidades associadas, como diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica, crianças, gestantes, imunoincompetentes e pacientes dialíticos, estes por sua vez em função da necessidade da terapia hemodialítica necessitam obrigatoriamente do serviço ambulatorial semanalmente expondo-se ao contato e impossibilitados do distanciamento social obrigatório. 
É importante salientar a problemática da infecção comunitária já identificada em todo território nacional, diferentemente da dificuldade inicial no começo da pandemia que a problemática era o rastreio do paciente fonte.  A alta contagiosidade e infectividade do coronavírus, tipificando vírus que igualmente acometem o sistema respiratório, como o influenza e o do SARS, possui um potencial de transmissibilidade maior acarretando ao paciente renal crônico, que já possui déficit na imunidade, um risco de adoecimento e agravamento do quadro clínico mais acentuado. 
O panorama mundial antevê uma retração econômica global dos mercados, a recessão mundial é esperada com a queda importante no PIB das grandes potências, além da calamidade sanitária e social já vivenciada nesse âmbito. O monitoramento permanente infelizmente aponta para a inserção diária de casos novos, com aumento contínuo da letalidade.
O plano de enfrentamento tem como foco principal no achatamento da curva da doença, através de variadas formas de restringir a grande concentração populacional e por conseguinte a minimização dos casos, além de evitar o colapso do serviço de saúde, proporcionando condições estruturantes e logísticas dos governos de adequarem para o período mais preocupante do ano que se aproxima com a queda da temperatura, em especial na região sul do País onde o contingente populacional de mais de 60 anos é o maior do País. 
A equipe de enfermagem é partícipe fundamental do processo de atenção à sessão de hemodiálise, para tanto o reforço das medidas de proteção individual e coletiva do colaborador e paciente são fundamentais na biossegurança do procedimento. A atenção às recomendações médicas e da equipe de enfermagem e nutrição, os cuidados na higienização doméstica e a lavagem das mãos são aspectos fundamentais na prevenção.
 
Peso seco em hemodiálise 
A adequabilidade para a exitosa operacionalização da terapia hemodialítica está embasada na manutenção do peso seco, condicionante este fundamental para a correta condição terapêutica no equilíbrio hídrico e hemodinâmico do paciente dialítico com implicações cardiovasculares oriundas da terapia que decorrente as variáveis de volume, tempo e velocidade de sessão de hemodiálise para que a ultrafiltração não oferte riscos. A Já salientado em matérias anteriores, o peso seco está associado ao equilíbrio de nacl  e água situação essa que favorece a ultrafiltração adequada esta fundamental para o  equilíbrio  das funções internas.
A adequação hemodinâmica 
A manutenção adequada do equilíbrio hídrico
 
Anemia ferropriva e a doença renal crônica 
A anemia ferropriva é uma tipificação mais incidente e prevalente dos quadros anêmicos, caracterizada pelo déficit de ferro, ocasionando alterações importantes nos eritrócitos, constituindo estatisticamente o percentual mais elevado no cenário das anemias globais. A anemia por deficiência de ferro oriunda da dietoterapia ou da problemática de absorção, e ainda decorrente de alterações clínicas, concomitante à falta desse constituinte ocasionam importantes alterações na saúde do paciente dialítico crônico. A etiologia multifatorial e desenvolvimento da anemia por falta de ferro potencializa como um dos fatores predisponentes principais para a problemática cardiovascular.
A eritropoetina corrobora incisivamente na reversão do quadro anêmico por se tratar de um hormônio de fundo renal que possui colaboração fundamental no processo de maturação dos glóbulos vermelhos.
Algumas características potencializam a anemia no portador de doença renal crônica, tais como estresse oxidativo e insuficiência na ação antioxidante, alterações no campo metabólico e bioquímico e, ainda, processos inflamatórios típicos do quadro clínico.
Na propedêutica da doença renal crônica a reposição de eritropoetina, cálcio, vitaminas e ferro são fundamentais, todavia, há de se considerar a hemossiderose como evento passível de ser evitado. Evidentemente que o acompanhamento laboratorial e avaliação nutricional são de grande valia no monitoramento do portador de DRC.
 
Terapia dialítica sustentável 
A inegável preocupação diante da complexidade multifacetada do cenário econômico internacional e frente a uma delicada situação não diferente na economia nacional, suscita variadas discussões discernentes à sustentabilidade da terapia dialítica no Pais, onde juntamente as importantes alterações no cenário ambiental global no que tange à escassez dos recursos energéticos e hídricos, bem como o inquestionável e elevado consumo dos mesmos na terapia renal substitutiva-hemodiálise, ocasiona como produto exorbitante produção de lixo biológico que acentua ainda mais a problemática ambiental quanto à operacionalização da terapia dialítica. No que se refere ao custeio das sessões de hemodiálise problematizada pela alta do dólar, levando ao encarecimento dos insumos, aumento do custeio da mão de obra, além dos repasses insuficientes do governo e seu investimento discreto nos programas de TRS, potencializam a dramaticidade,  já muito delicada discernente ao número insuficiente de clínicas,  pelo  aumento considerável de pacientes, a elevada taxa de entrada no programa e o elevado índice de morbimortalidade renal, associado à crescente filas de espera, sobretudo o percentual considerável de clientes que possuem déficit na qualidade de vida, risco aumentado de mortalidade intra-hospitalar pela dependência da terapia e a dificuldade de encaminhamento para o serviço ambulatorial, denotam o cenário delicado e preocupante da hemodiálise no Brasil.
Hepatite C na Unidade Dialítica
 
 
A hepatopatia do tipo C é uma patologia de etiologia viral que compromete os hepatócitos levando ao processo inflamatório do fígado. A transmissibilidade do HCV  se dá pela via sexual sem métodos de barreira, exposição ao material biológico de risco, acidente com perfurocortantes, equipamentos de tatuagem não esterilizados, bem como durante a gestação, pela transmissão vertical e amamentação, dentre outras formas. A hepatite C possui destaque no que tange à cronificação e o risco de CA hepático e a problemática da subnotificação dos casos, que ocupa lugar de atenção nas instâncias de saúde, levando a uma grande preocupação no que se refere ao aumento dos infectados e o considerável acréscimo no número de casos complicados. 
Discernente à terapia renal substitutiva de pacientes com soro positivo para HCV, a operacionalização do cuidado em regime ambulatorial prevê o cuidado na transmissão horizontal que concomitantemente está associada ao não cumprimento do protocolo de segurança, a falta de utilização de EPIS, a facilidade da infecção cruzada, o déficit na mão de obra quanto à capacitação e treinamento. Referente à reorganização de espaço com sala diferenciada, que é um dos fatores que oneram o serviço  e disponibilidade de equipamentos exclusivos, tem eficácia questionável e não dispõem de sustentação, de acordo com as diretrizes e normativas mais atuais, em estudos comprovados de acordo com a eficiência que se propõe, que evidentemente não são tão importantes quanto às técnicas na prevenção da transmissibilidade do HCV através de medidas universais de segurança. No que tange aos motivos que propiciam a infectividade, como a rotina dialítica,  repetitividade de exposição e da capacidade viral de se manter viável em equipamentos, fômites e insumos em HD no mínimo, 16 horas com presença de sangue ou não, potencializam tal problemática nas clínicas de hemodiálise. Dentre os fatores predisponentes ressaltam-se a higienização inadequada das caixas dos dialisadores, manejo das medicações, estocagem de materiais em áreas onde material contaminado com sangue foi manejado, além do transporte dos mesmos entre os pacientes.
Não há disponibilidade de imunobiológico específico para prevenção, portanto a atenção ao manejo adequado é a melhor forma de enfrentamento contra o HCV no setor de hemodiálise. A avaliação laboratorial e seu acompanhamento rotineiro é parte fundamental na atenção ao paciente portador de vírus C, mesmo considerando disponibilidade de determinados exames na rotina devido ao ônus financeiro, bem como a utilização de retrovirais que devem ser considerados.

Síndrome nefróticas em crianças

A operacionalização da terapia renal substitutiva em crianças, elenca uma série de cuidados, onde primordialmente as atenções se voltam para a manutenção da hemodinâmica e particularmente quanto às intercorrências mais prevalentes. Para tanto, diante deste cuidado, é suscitado da equipe multiprofissional um manejo especializado no cuidado focado no monitoramento da sessão de hemodiálise.

A síndrome nefrótica caracteriza-se como uma das manifestações mais pungentes e  de maior relevância no que tange à perda da barreira às proteínas, sendo a proteinúria e por conseguinte a hipoalbuminemia, além da hipercolesterolemia que facilita a problemática de formação de coágulos e inevitavelmente processos infecciosos, constituindo assim uma das nefropatias de grande importância do estudo da nefrologia. Dentre os fatores predisponentes para a síndrome nefrótica se destacam o diabetes mellitus, LES  e amiloidose dentre outras.

A síndrome nefrótica pediátrica é mais frequente no intervalo de 18 meses e 4 anos de idade, sendo mais prevalente em meninos.

Estudos publicados pela SBN indicam que a hospitalização, a utilização de drogas imunossupressoras e o risco de infecção por bactérias gran negativas, recidivas, além da peritonite para os pacientes submetidos à DP, as ITR e ITU potencializam o risco de morbimortalidade em crianças em terapia dialítica.

 
 
Prejuízo da função renal em unidades de terapia intensiva
A unidade de terapia intensiva caracteriza-se como um setor de alta complexidade, onde a demanda de recursos físicos e humanos são de alta especialização, e sua importância é de grande relevância na prestação de cuidados contínuos e ininterruptos ao paciente com foco na compensação hemodinâmica e conseguinte restabelecimento da homeostase.
Nota-se dentre o variado esquete de fatores pré-disponentes para o agravamento da função renal nessa unidade a excessiva manipulação da equipe multiprofissional e o déficit na prevenção da infecção cruzada, medicação invasiva e a falha no que tange ao uso dos equipamentos de proteção individual, ventilação mecânica prolongada, quebra de protocolo de segurança do paciente, dentre outros.
A problemática da resistência microbiana e a escassez de novos padrões de antibioticoterapia potencializam o problema, além das próprias condições clínicas do paciente decorrente na maior frequência de admissão na UTI por comprometimento respiratório e urinário. 
Quanto ao déficit da função renal um dos maiores fatores que incidem para a LRA é a infecção generalizada, constituindo assim em um dos fatores mais pungentes para o aumento da mortalidade nas unidades de terapia intensiva. A sepsemia oriunda dos fatores já citados é a grande preocupação do serviço de saúde militar para minimização e controle desta ocorrência através do monitoramento laboratorial da função renal, além da disponibilidade e acionamento precoce da avaliação da nefrologia para condução e definição da propedêutica quando necessário.
A operacionalização da terapia renal substitutiva nas unidades fechadas mais comumente utilizada é a hemodiálise.
 
Hipotensão durante a sessão de hemodiálise
Dentre as intercorrências mais prevalentes durante a sessão de hemodiálise, quer seja na modulação ambulatorial ou na diálise móvel de urgência, a hipotensão ocupa papel preponderante entre as demandas de maior atenção da equipe multiprofissional, ocupando  destaque em até 30% dos casos das ocorrências relacionadas a terapia renal substitutiva em pacientes renais crônicos, bem como em pacientes da unidade de terapia intensiva. 
A multifatoriedade da hipotensão durante a sessão de HD tem um esquete causal variado perpassando pela relação com a diminuição do débito cardíaco, diminuição do volume sanguíneo seja por redução da capacidade vasoconstritora ou fatores intrínsecos do coração, doenças coronarianas, neuropatia autônoma, hipertrofia de ventrículo esquerdo, bem como a relação com contaminação da água por endotoxinas, ultrafiltração excessiva, ganho de peso, uso de anti-hipertensivo durante a sessão, uso de sedativos e tranquilizantes, dentre outras.
No que tange à sintomatologia a ocorrência de tonturas, sensação de desfalecimento,  dor precordial, taquicardia, confusão mental, potencializam o risco acentuado para o aumento da morbimortalidade cardiovascular decorrente da isquemia de órgão alvo.

A abordagem terapêutica consiste na normalização da hemodinâmica através da operacionalização dos parâmetros dialíticos com foco no peso seco e da restrição de sódio, bem como adequação da prescrição médica.

Pesquisas iniciais indicam os benefícios prévios na utilização de sertralina como antidepressivo útil na amenização dos desconfortos relacionados à terapia dialítica, mas não ocupa papel de destaque na HID.
 
 
A hipertensão arterial pré e trans- dialítica e seus efeitos
Os episódios hipertensivos em pacientes acompanhados no programa de terapia renal substitutiva são considerados típicos atingindo um percentual expressivo dentre as intercorrências mais prevalentes em diálise, quer seja por questões hemodinâmicas ou decorrente  do tratamento,  desencadeará um cuidado acentuado da equipe de saúde na abordagem ao cliente frente à elevação dos níveis pressóricos e suas oscilações. Para tanto, a atenção da equipe multidisciplinar nas orientações e acompanhamento quanto à manutenção do peso interdialítico adequado, ingesta hídrica e nutricional corretas constituem condição sine qua non para o tratamento dialítico exitoso aumentando a expectativa de vida do paciente do paciente em tratamento.
Vale ressaltar que dentre as comorbidades crônicas tratáveis de maior repercussão e impacto na admissão de novos pacientes no programa de hemodiálise está a hipertensão arterial sistêmica e  não diferentemente nos pacientes já em terapia, a problemática no controle adequado da pressão arterial segue como uma das maiores dificuldades no tratamento, pois envolve a necessidade de adequação da dietoterapia, a realização de atividade física e mudança dos hábitos rotineiros de vida para amenizar os malefícios da elevação da pressão arterial.
As pesquisas indicam que a elevação da pressão arterial interdialítica tem grande propensão para a mortalidade cardiovascular, trazendo um ponto de análise que integra a discussão sobre a elevação da pressão durante a sessão de hemodiálise, que frente às demais intercorrências não é tão frequente como a hipotensão que retrata 20-30% das ocorrências.
É bom ratificar que as danosas consequência da hipertensão não controlada incide diretamente em eventos isquêmicos, desenvolvimento da ICC, alterações anatômicas no coração como a hipertrofia ventricular esquerda, dentre outras representam fatores determinantes para eventos coronarianos significativos em renais crônicos. 
Operacionalmente, quanto ao cuidado na hipertensão em diálise, está previsto a utilização de anti-hipertensivos como inibidores da ECA e acompanhamento rigoroso da pressão e demais sintomas correlacionados.
 
 
Prejuízos cognitivos em idosos em terapia renal substitutiva
 
Considerando o aumento da expectativa de vida global, mesmo a despeito da não concomitância em determinados grupos populacionais quanto à sua qualidade, é fato notório que mesmo com as comorbidades crônicas tratáveis de maior impacto na saúde, como o diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica, ambas merecedoras de atenção por parte dos programas de saúde, a clientela idosa tem aumentado no mundo, e não diferentemente no País, em especial parte considerável de pessoas com mais de 80 anos, os ditos muito idosos,  mesmo com a piora da qualidade de vida notada em grupos de menor poder aquisitivo, instrução e aporte socioeconômico, essa parcela tem crescido consideravelmente e quando associada a fatores de risco que atuam como condicionantes juntamente com a senilidade, constituem  fatores de risco de grande relevância para a doença renal.
Já discutido anteriormente, os benefícios da TRS em pacientes muito idosos, útil ao viabilizar o aumento da  expectativa, mas com modesta qualidade de sobrevida, traz a essa discussão uma visão complementar quanto à avaliação da cognição de pacientes submetidos à hemodiálise, onde se constata prejuízo funcional com limitações físicas e perdas após testes específicos que mensuram a acurácia. 
É fato, que uma importante manifestação do quadro urêmico é o prejuízo neurológico central que desencadeia confusão mental, desorientação, deterioração da memória e déficit cognitivo, potencializados na senilidade pelo próprio processo natural, essa problemática é esperada, e quando associada a quadro de insuficiência renal pode-se estimar inicialmente que os pacientes mais idosos tragam maiores complicações do que pacientes com menos de 80 anos acometendo a qualidade de vida relacionada à saúde.
 
A qualidade de vida de pacientes renais crônicos em terapia renal substitutiva 
 
Indiscutivelmente, as variadas e complexas repercussões clínicas, oriundas da doença renal crônica, traz por conseguinte sensíveis e delicadas alterações na qualidade de vida do paciente.
A empregabilidade da qualidade de vida é aplicável como uma ferramenta de análise para mensuração das condições de bem-estar físico, mental, psicológico e emocional,  avaliadas no paciente renal em diálise. 
A terapia renal substitutiva tem por intuito realizar a filtração extracorpórea e pror a homeostase corporal, uma vez prejudicada em detrimento da funcionalidade renal propiciando aumento da expectativa de vida e melhora na qualidade de vida do cliente.
A comorbidade renal traz concomitante impactos para o paciente e seus familiares, pois em função do comprometimento biopsicossocial  as importantes mudanças na vida rotineira incidem em sérios prejuízos na qualidade de vida alterando sua rotina e ocasionando a necessidade de variadas adequações.
Estudos indicam que as complicações inerentes à propedêutica, as intercorrências durante a sessão de hemodiálise, envolvendo a frequência, tempo, a contínua atenção a dietoterapia, a preocupação com o consumo de líquido e atenção a manutenção da integridade dos acessos e o risco de infecção são alguns aspectos importantes a serem considerados no impacto à qualidade de vida do paciente renal.   
O serviço de hemodiálise e o cuidado de enfermagem visam propiciar bem estar ao paciente e eficiência na atenção à terapia dialítica e juntamente com a equipe multidisciplinar amenizar as problemáticas inerentes ao tratamento, bem como auxiliar no enfrentamento da doença.

 

 

O reprocessamento do rim artificial e os impactos para o paciente em hemodiálise 

 

A reutilização do set arteriovenoso é uma prática segura, eficaz, econômica e que contribui consideravelmente na redução do impacto financeiro na operacionalização da assistência ao portador de doença renal crônica, otimizando assim, os recursos do serviço ambulatorial de hemodiálise. Para tanto, as determinações técnicas, fluxos e protocolos de reutilização sendo devidamente aplicados no reuso garantirá a eficácia no reprocessamento, bem como a otimização dos recursos humanos e financeiros nesta prática.

Com os avanços na tecnologia de filtração extracorpórea os capilares de alto fluxo trouxeram uma nova dinâmica, pois combinam a técnica de substituição renal com dois princípios-difusão e convecção. Na interface paciente e dialisador, a terapia com capilares de alto fluxo mostrou-se mais eficiente, onde os resultados dialíticos foram melhores simulando a funcionalidade mais aproximada do rim natural.

A despeito dos notáveis avanços da terapia renal substitutiva, o percentual de morbimortalidade renal segue expressiva na população geral, todavia, a aplicabilidade do alto fluxo em TRS comprovadamente tem diminuído a mortalidade a longo prazo, trazendo assim à discussão da aplicabilidade na utilização do alto fluxo como prática clínica eficaz no serviço.    

Igualmente, novos avanços nos dialisadores de baixo fluxo possibilitaram uma maior eficiência nos clearances por área de superfície, bem como melhora da biocompatibilidade e aumento da segurança na retenção de endotoxinas.

Nessa interface da tecnologia dos capilares e da propedêutica, há de se mensurar os efeitos clínicos e microbiológicos da prática da reutilização do rim artificial, suscitando a controvérsia entre a utilização única ou reprocessamento de dialisadores.

Como descrito em portarias e resoluções, o reuso segue como prática exequível e segura. Pesquisas recentes demonstram a eficácia do reuso manual até 12 vezes, bem como o automatizado com 20 sessões de HD.

 
 
O perfil do cuidador de crianças e adolescentes em diálise
 
A despeito do discreto percentual de ocorrências da doença renal crônica em crianças e adolescentes, o cuidado suscitado frente às variadas demandas desta clientela devido à terapia renal substitutiva traz de certo a evidência ímpar da empregabilidade do cuidador na assistência ao renal crônico dialítico. 
Não diferentemente de quaisquer outros quadros clínicos, cirúrgico ou  que venha demandar atenção ao paciente, não de outra forma, cliente em TRS, suscita preocupações devido ao cuidado na manutenção dos acessos vasculares, a prevenção dos processos infecciosos relacionados ao manuseio dos cateteres de duplo lumem, de triplo lumem , permecath, fístula arteriovenosa, além da importância da dietoterapia, do acompanhamento psicológico, de enfermagem  e médico.
 
Acidente vascular isquêmico e a insuficiência renal aguda
Notadamente, o acidente vascular isquêmico detém, dentre as mais preponderantes preocupações da gestão estratégia do Ministério da Saúde, uma acentuada atenção decorrente do grande percentual de ocorrências, em especial em pacientes portadores de comorbidades crônicas tratáveis, como diabetes e hipertensão, além do comprometimento vascular,  bem como decorrente do elevado índice de mortalidade ou do prognóstico incerto quanto à incapacidades em especial motoras que podem ser temporárias ou definitivas. Desta forma, o infarto cerebral  ocupa dentre as causas mortis  mais preponderantes no ranking de morbimortalidade no País, um lugar de destaque decorrente dos elevados e expressivos fatores de risco que potencializam a queda da qualidade de vida, além de recrudescer consideravelmente o déficit no autocuidado e concomitante dependência do cuidador e com isso também aumentando os custos do serviço de saúde.
Dentre o prognóstico mais complexo das consequências do infarto cerebral está a correlação com a insuficiência renal aguda, estudos iniciais apontam para o comprometimento da função renal e o risco potencial de letalidade constatado em pacientes mais idosos e com eventos iniciais de AVCI, associado ao DM 2 e cardiopatias isquêmicas.  
Bem vale enfatizar que tanto para a doença cardiovascular de fundo isquêmico, bem como as de origem renal, a salvaguarda está na importância da prevenção e dos cuidados elencados no controle da pressão arterial e do diabetes mellitus e a abster-se do etilismo, tabagismo e melhor enfrentamento do sedentarismo e dos maus hábitos dietoterápicos.