A doença cardiovascular na DRC  V
(arritmias ventriculares, PCR e morte súbita)
Variadas comorbidades crônicas tratáveis ou intercorrências clínicas em nossas unidades de urgência e de emergência, estão correlacionadas com os eventos arrítmicos, que habitualmente na população em geral, constitui um dos sintomas mais incidentes e prevalentes que levam as pessoas até as unidades hospitalares, e não diferentemente os pacientes renais em unidades dialíticas, quer seja decorrente da elevação do potássio sérico, do percentual elevado dos íons de fósforo no sangue ou ainda alteração no equilíbrio ácido básico, dentre outras causas preponderantes. Os eventos isquêmicos e o desequilíbrio eletrolítico corroboram para os fatores predisponentes mais expressivos para a doença cardiovascular em DRC (doença renal crônica).  A PCR (parada cardiorespiratória) e as arritmias graves em renais dialíticos são aspectos intimamente relacionados à mortalidade súbita ou morbimortalidade posterior por desequilíbrio hidroeletrolítico, desencadeando como medida preventiva  a necessidade constante e atenta de ajuste da solução dialítica em especial da concentração de potássio e cálcio.   
A arritmia aguda contra indica a continuidade da sessão, sendo necessário devolução imediata, desconexão e a entrega do paciente à equipe de terapia intensiva, onde a cardioversão, utilização de drogas vasoativas e suporte ventilatório poderão ser utilizadas quando a sessão é realizada em UTIs ou em sala vermelha nas unidades ambulatoriais até que o paciente seja estabilizado. 
Vale destacar que a propedêutica medicamentosa para a fibrilação atrial, outro evento esperado em renais dialíticos, deve obedecer combinações criteriosas e cuidadosas nos ajustes de doses.
 
A doença cardiovascular na DRC IV
( Pericardite e endocardite )
A inflamação do pericárdio independente da complexidade do espectro urêmico ou decorrente da não exitosa terapia renal substitutiva, a pericardite  ocupa papel de destaque entre as intercorrências mais típicas em renais crônicos dialíticos, podendo alcançar até 20% destas complicações.  
A pericardite urêmica é indicação clássica para pacientes portadores de doença renal crônica serem submetidos à terapia renal dialítica. Vale destacar que mesmo a despeito do paciente em tratamento dialítico, a  pericardite pode persistir, estando relacionada a ultrafiltração e difusão não satisfatória, a hipervolemia e ainda a causas idiopáticas. 
Dentre o esquete sintomatológico específico e inespecífico, está a dor torácica, o derrame pericárdico, sintomatologia respiratória, febre e calafrios. Pericardite associada à derrame pleural pode alterar a condição hemodinâmica em especial na hemodiálise. 
No que se refere a rastreabilidade, o ECG, o RX e o ecocardiograma, são ferramentas que juntamente a avaliação clínica clínica e exame físico auxiliam no fechamento do diagnóstico. 
É condição prioritária acompanhar a ocorrência de derrames pericárdicos pelo risco de tamponamento cardíaco. A acentuação das sessões de hemodiálise não é uma medida de consenso para todos os casos e deve-se observar rigorosamente o equilíbrio eletrolítico. A drenagem cirúrgica é um artifício importantíssimo em casos de derrames de grande monta. A de se afastar a similitude entre pericardite constritiva e ICC. Já a pericardite purulenta tem relação com a contaminação do sítio de implantação.
No que tange a endocardite infecciosa por gram positivos é um achado recorrente na hemodiálise por decorrência da predisposição da criação de biofilme em acessos para diálise, motivo que acentua a prevenção de infecção de cateteres com a utilização de selos de hemodiálise  com anticoagulantes associados a antibióticos, além dos cuidados domiciliares ou hospitalares da equipe de saúde. 
Quanto aos sintomas mais frequentes, estão a febre, sopros e embolia séptica. Todavia, vale lembrar a importância da análise mais particularizada e criteriosa nos episódios de febre e sopro por características típicas em pacientes renais. 
A avaliação se dá por hemoculturas e ecocardiograma. A abordagem terapêutica compreende a utilização de antibioticoterapia de espectro reduzido. 
 
Doença Cardiovascular na DRC III(Miocardiopatia e insuficiência cardíaca)
Dentre os determinantes mais complicadores na doença cardiovascular nos portadores de doença renal crônica, a insuficiência cardíaca  desponta entre os dialíticos, sendo caracterizada por hipervolemia e por conseguinte o edema agudo de pulmão que tornar-se-a um complicador acentuado para a hematose  reverberando na dispnéia. Sabido do comprometimento cardíaco esquerdo que relaciona-se com o aporte de preenchimento sanguíneo na câmera ou e força de pós carga quer seja decorrente de hipertrofia de ventrículo esquerdo ou hipertensão arterial sistêmica, isquemias ou miocardiopatias que corroboram para o agravamento do paciente. 
Pacientes em TRS possuem como ponto áureo na propedêutica a manutenção do peso seco, evitando a sobrecarga e consequências das descompensações acentuadas no período interdialítico. O edema agudo de pulmão por decorrência do balanço negativo do paciente, gerando efeitos cumulativos, é um dos aspectos de maior atenção no cuidado do paciente renal. A hipotensão em diálise que ocorre em cerca de  20% das sessões tem sua causa na diminuição do volume sanguíneo, seja por redução da capacidade vasoconstritora ou fatores intrínsecos do coração. Ainda é possível que a contaminação da água por endotoxinas tenha interferência na pressão arterial, dentre outros aspectos. O importante é atentar que por deveras a hipotensão seja um dos sintomas de IC em  renais dialíticos. 
A rastreabilidade se dá por meio de ecocardiograma, com o intuito de identificar as alterações decorrentes dos eventos isquêmicos e da HVE. 
Discernente à propedêutica da IC em DRC, consiste em restrição do consumo de sal e atenção rigorosa no controle de volume. A farmacoterapia para a IC não goza de consenso absoluto, pois possui nuances e condicionantes que deverão ser considerados para cada paciente. Quanto aos inibidores da ECA, todavia deve-se redobrar a atenção no uso devido à ocorrência de hipotensão. Os betabloqueadores devem ser analisados criteriosamente quanto à sua excreção, daí o motivo de atentar para dose e situações a serem utilizados, em especial se os pacientes são dialisados em baixo ou em alto fluxo.  Os bloqueadores da aldosterona que possuem benefícios, em especial na remodelagem cardíaca, igualmente, devem ser considerados o risco de viabilizar a hipercalemia em renais. Os glicosídeos cardíacos, se recomenda a utilização alternada com doses baixas, evitando doses de ataque. 
 
A doença cardiovascular na DRC-II(hipertrofia ventricular esquerda e cardiopatia isquêmica) 
Indiscutivelmente, a hipervolemia se enquadra de forma preponderante, dentre os fatores determinantes para o prejuízo do aparelho cardiovascular em pacientes portadores de doença renal crônica, levando a um dos aspectos determinantes para as complicações cardiovasculares mais prevalentes em DRC, a hipertrofia ventricular esquerda. 
A hipertensão arterial descompensada, o enrijecimento da vasculatura cardíaca, a estenose aórtica, associada a anemia e hipernatremia são os fatores complicadores principais e são fundamentais nessa discussão, pois o plano de cuidados deverá contemplá-los. 
No que tange a rastreabilidade, o ecocardiograma possui recomendação principal para o fechamento de diagnóstico. 
No que se refere ao manejo, o enfrentamento prevê a atenuação dos determinantes que perpassa pelo controle da hipertensão, prevenção da anemia, controle rigoroso de líquidos evitando a sobrecarga hídrica, abordagem ao distúrbio mineral-ósseo e a prevenção da hiperfosfatemia. 
Discernente, as  cardiopatia isquêmicas que encabeçam, dentre as causas mais incidentes de morbimortalidade entre renais dialíticos estão as doenças coronarianas e o infarto agudo do miocárdio auxiliados pela preponderantemente pela arteriosclerose e aterosclerose que inferem alterações significativas na perfusão  sanguínea. 
Quanto ao fechamento de diagnóstico se opta pela análise de estresse farmacológico pela imprecisão dos testes habituais utilizados para a população em geral para rastreamento da doença cardiovascular. O ecocardiograma, tomografia e ressonância e enzimas cardíacas  se mostram mais resolutivos para esse fim.        O manejo está estruturado na atenção a angina de peito e doença coronariana estável, que se caracteriza basicamente na monitorização do cliente e da conduta medicamentosa habitual, apenas considerando a utilização de ASS em cardiopatas com DRC pela inconclusão dos efeitos. Frente a reversão da dor torácica durante a sessão de hemodiálise, algumas condutas como a oxigenoterapia, atenção à oscilação da pressão arterial, diminuição da UF ou até mesmo  zerar-lá são utilizadas. Já quanto à revascularização, estão dentre as opções a angioplastia, a intervenção percutânea e a cirurgia miocárdica. Vale destacar que a definição da conduta se dá pela análise individual caso a caso.  
 
A doença cardiovascular na DRC - I
Reconhecidamente,  dentre os fatores predisponentes mais prioritários para a manutenção elevada dos índices de morbimortalidade em pacientes portadores de DRCT (doença renal crônica terminal) a doença cardiovascular se apresente inquestionavelmente,  dentre os determinantes mais delicados, tanto para a propedêutica, como igualmente, frente às intercorrências mais corriqueiras na terapia renal substitutiva. Vale destacar que a associação multifatorial de fatores de risco, tais com o diabetes mellitus, a hipertensão arterial, a hipervolemia, a hiperfosfatemia, as alterações importantes de ritmo cardíaco e indubitavelmente, as cardiopatias associadas, denotam entre os condicionantes que mantém a incisiva prevalência da doença cardiovascular como principal fator de mortalidade em DRC.
Obviamente, que a propedêutica para a abordagem do paciente hipertenso, constitui condição sine qua non  na redução do comprometimento cardiovascular
Não obstante, os renais crônicos dialíticos portadores de diabetes mellitus possuem fatores complicadores associados à doença coronariana e à insuficiência cardíaca. Possuem maior dificuldade no controle da glicemia, tendo na hemoglobina glicada o limiar de 8% dependendo do perfil do paciente  e da repercussão da doença, quando situação não tão grave.   
O monitoramento da pressão arterial no período interdialítico é o mais adequado para as ponderações e definições do quadro hipertensivo, haja visto que a hipervolemia e a retenção de sódio são os fatores predisponentes principais. Convém ressaltar que o aumento do inadequado do tônus muscular e a hipertensão ventricular esquerda. 
Quanto ao tabagismo, estudos demonstram associação clara com a piora da DRC, culminando com a elevação da taxa de mortalidade em dialíticos, além da óbvia correlação com a doença cardiovascular.
Referente à hipercolesterolemia é um achado comumente encontrado em pacientes em HD e DP. A trigliceridemia é mais notada em pacientes em DP.  O cuidado está no acompanhamento das dosagens de colesterol, do uso de estatinas, bem como da importância da dieta e  da realização de exercícios físicos que reverberam na melhora do perfil de risco cardiovascular.


 
 
Alterações ginecológicas na DRC- I
Uma das problemáticas mais recorrentes que acometem mulheres portadoras de doença renal crônica dialítica, é a dispareunia, caracterizada por um desconforto na relação sexual decorrente do déficit na produção de estrogênio que resulta no ressecamento vaginal e concomitante dor à penetração.
Uma parcela considerável de mulheres em terapia renal substitutiva apresenta alguma alteração digna de nota na função sexual, motivo esse da importância de manejo adequado para proporcionar melhor qualidade na relação sexual. 
Reconhecidamente, apresentam queda de libido e dificuldade para a obtenção do orgasmo. Dentre os fatores predisponentes que complicam a função sexual, está a depressão como um dos transtornos de maior incidência, prevalência em renais crônicos. Déficit na autoimagem, hiperparatireoidismo, disfunção nas gônadas e sobretudo a elevação da prolactina sérica.
O sangramento uterino anormal é outro achado muito comum, em especial em clientes com TFG (taxa de filtração glomerular) abaixo de 10 ml/min. Após o início da TRS, em grande parte das clientes a menstruação retorna, porém com ciclos irregulares tanto na HD (hemodiálise), como na DP (diálise peritoneal). É salutar destacar que o sangramento anormal pode facilitar a ocorrência de anemia grave, mesmo com a utilização de EPO (estimuladores de eritropoiese), além da importância de se pesquisar câncer de endométrio.
Frente às alternativas de manejo para as alterações ginecológicas citadas, destaco que para a dispareunia, a utilização de cremes de estrogênio conjugado, anéis de estrogênio intravaginal ou comprimido de estradiol aplicado intravaginal são as mais adequadas. No que tange à disfunção sexual, considera-se que a utilização de eritropoetina auxilia na disfunção sexual, associada à terapia sexual. Discernente ao sangramento uterino anormal, pacientes com mais de 40 anos devem ser pesquisado correlação com câncer de endométrio. Para mulheres com menos de 40 anos, a correlação é menor, todavia o exame preventivo deve ser mantido anualmente. Quanto ao uso de heparina, recomenda-se uso menor na menstruação ou subdose. Referente à anemia, segue a utilização de eritropoetina e reposição de ferro. No tocante à terapia de reposição hormonal, o custo benefício é contraditório, quando comparado ao risco cardio e cerebrovascular, bem como a contraindicação em mulheres com hepatopatia ativa. Vale frisar a possibilidade da utilização de DIU de levonorgestrel, estrogênios intravenosos em determinadas situações e a histerectomia para mulheres pós menopáusicas com sangramento uterino anormal, sendo uma alternativa muito utilizada.
 
A depressão em doentes renais crônicos 
Indiscutivelmente, variados condicionantes psicossociais afetam os portadores de doença renal crônica. O esquete sintomatológico, a propedêutica médica, limitações na rotina diária envolvendo atividades habituais e aspectos da dietoterapia, além das relações conjugais e interpessoais sofrerem abalos e por deveras, ainda dificuldades na assimilação do tratamento médico, sem dizer das problemáticas inerentes ao custo do tratamento e das repercussões na vida profissional e escolar, todos esses aspectos constituem complicadores que podem desencadear algum transtorno psicológico.                                      
Vale destacar que dentre os transtornos mentais mais prevalentes ocorridos entre os pacientes renais no ambiente hospitalar, a depressão desponta entre os mais incidentes, seguido por transtornos de comportamento e ansiedade.
A depressão suscita maior atenção da assistência em saúde, pois implica na dificuldade de  assimilação,  déficit na aderência e continuidade do tratamento , bem como o risco maior em situações mais graves, culminando na tentativa de suicídio. 
Dentre os sintomas mais recorrentes estão a perda de interesse diário nas atividades habituais, alterações no ciclo sono-vigília, fadiga, déficit na concentração, dentre outros. Pesquisas indicam que a depressão pode acometer até 50 % dos pacientes em TRS. 
No que tange ao leque operacional disponível para a propedêutica da depressão, estão a medicação, dentre elas os inibidores seletivos da recaptação de serotonina que não oferece riscos cardiovasculares, mas aumenta a ocorrência de náuseas e vômitos, bem como riscos hemorrágicos. O benefício maior está na diminuição da hipotensão postural e interdialítica. Os antidepressivos tricíclicos devem ser usados com considerável cautela. Os inibidores seletivos da recaptação de norepinefrina, igualmente, devem ser utilizados com critério pelo risco de convulsões. Os inibidores de monoamina oxidase devem ser evitados, pois estão associados à hipotensão. A psicoterapia, dentre essas, a terapia cognitivo-comportamental é útil na diminuição de peso interdialítico. A terapia de grupo também correlaciona-se ao aumento da sobrevida. A eletroconvulsoterapia pode ser usada desde que não haja contra indicações clínicas.
 
Água para diálise e dialisato
A operacionalização da terapia dialítica consiste na dinâmica e reações adequadas a exposição à solução de diálise, aproximadamente 200 litros no transcorrer de cada sessão, motivo este da preocupação que contaminantes de baixo peso molecular encontrados na água e no dialisato entrem em contato com o paciente e consequentemente tragam malefícios cumulativos, razão esta da necessidade de garantir  qualidade da água potável pré osmótica, bem como a pós osmótica desmineralizada, assegurando a ausência ou o quantitativo limítrofe de bactérias heterotróficas, endotoxinas, coliformes fecais, termotolerantes e metais pesados, como também garantir que o dialisato novo viabilize a depuração sanguínea dos excretas nitrogenados e metabólicos adequadamente. Portanto, a boa estrutura das unidades dialíticas ambulatoriais e hospitalares, associado a integridade e bom funcionamento dos equipamentos, além da assistência humanizada e acolhedora da equipe multidisciplinar que prevê o atento acompanhamento da sessão dialítica, bem como a rotina mensal, trimestral, semestral e anual de exames realizados pelo portador de DRC possa garantir a qualidade assistencial e o bom acompanhamento da propedêutica.  Dentre os contaminantes mais comuns estão o alumínio, que está associado a encefalite, anemia e comprometimento ósseo. A cloramina tem relação com a ocorrência de anemia hemolítica. O fluoreto correlaciona-se com o surgimento de prurido, náuseas e fibrilação ventricular. 
É importante destacar que essa temática remete às discussões ainda na coleta de água de mananciais, posterior manejo nas ETA e consequente distribuição pública, além do condicionamento da água pelas unidades hospitalares garantindo a potabilidade para as unidades dialíticas.  
Como já discorrido em matérias anteriores, a hemodiafiltração como técnica de maior eficácia quando comparada a HD, o uso de capilares de alto fluxo filtrando as moléculas menores, outras formas de reprocessamento de dialisadores aumentando a vida útil do mesmo, soluções ultra puras sem contaminantes  e melhores de instalações para tratamento da água contribuem acentuadamente.
Determinadas máquinas ainda possuem a capacidade de filtração da solução dialítica antes do envio para o capilar, reduzindo ainda mais o risco de contaminação do dialisato. Vale enfatizar a determinante importância das revisões preventivas e das ações corretivas. A desinfecção química, condição sine que non para evitar mau funcionamento das máquinas e garantir segurança ao paciente à sessão.
 
Os suplementos nutricionais e o comprometimento renal II
Dando prosseguimento às discussões sobre os malefícios da suplementação nutricional desmedida na estrutura e funcionamento renal, vale destacar que estudos e ensaios clínicos de curto prazo e normalmente sem biópsia, comprovaram que a hipercalcemia e concomitante hipercalcinose foram os  comprometimentos mais notados decorrentes da suplementação de vitaminas, por exemplo. Todavia, os estudos mais recentes têm demonstrado que independente do sexo ou grupo estudado, a despeito de maior registro em homens, provavelmente muito mais oriundo da difilcudade na coleta de dados em mulheres do que quaisquer outras motivações, haja visto que independente da faixa etária e gênero a sua utiização é notada nas academias de musculação e ginástica, a relação ruidosa entre suplementação e comprometimento renal. 
No que tange a funcionalidade cardiovascular, seja decorrente da ansiedade exacerbada e do uso de compostos de alta concentração de cafeína utilizados no pré treino tem gerado taquicardia e arritmias importantes. A associação com drogas ilícitas foi constatada nos atendimentos de urgência, os quadros de crise hipertensiva grave ligados ao uso de cocaína e êxtase que podem levar além do comprometimento cardíaco, a lesão renal aguda. 
A proteinúria é um marcador danoso da função renal, portanto é salutar atentar para a suplementação devida para o gasto energético diário,  evitando a sobrecarga de proteínas. O questionamento devido é se de fato a suplementação é necessária, respeitando o  teto diário de gasto proteico, entendendo que a sobrecarga pode levar a hipertrofia e esclerose glomerular. A creatina tem contribuição na geração de energia muscular e no ganho da massa corporal . A sobrecarga de proteína animal tem maior relação com a lesão renal do que a proteína vegetal. 
Necessidade ou indicação clínica para o uso de suplementos deve ser orientada por nutricionistas esportivos, educadores físicos ou médicos especialistas. Para os atletas de rendimento, comprovadamente há benefícios. 


 
 
Os suplementos nutricionais e o comprometimento renal
As tendências ditadas pelo padrão da moda e da mídia vigente visa definir e manter a concepção do 'belo', que versa com a busca desmedida da saúde, que aponta para vigorexia, como um dos transtornos constatados cada vez mais fortemente, em especial nas academias de musculação. O culto ao corpo definido em busca do belo atual destoa com as variações de tal definição no transcorrer da história. O ditame pretendido e muitas vezes tratado com a otimização de tempo desproporcional a realidade natural para o crescimento e de desenvolvimento muscular,  é a definição ou emagrecimento forçado, obtidos por métodos que não são anuídos pela medicina, lançando assim a mão do uso de anabolizantes, hormônios sintéticos e suplementação vitamínica e determinados medicamentos que comprovadamente corroboram para o prejuízo da função renal. 
A problemática está relacionada à superdosagem, a dita dose cavalar, que compromete o funcionamentos dos rins, não diferentemente os suplementos hiperprotéicos, além do uso de medicações de uso veterinário, bem como o risco de infecções locais por aplicações intramusculares sem o devido cuidado asséptico.
Vale destacar, quer seja para fins de competição ou o usuário sem frequência devida e constante nas academias com o acompanhamento adequado, que busca performance desvinculado da orientação técnica profissional coloca-se em risco de ter sensíveis prejuízos à função renal. 
Destaco que no que tange ao uso indiscriminado o aumento da prevalência tem abrangido jovens, adultos e idosos. Pesquisas apontam como motivação além da muscular pretendida, a ansiedade e depressão.
No que se refere aos comprometimentos na funcionalidade anatomofisiológica dos rins, nota-se as ocorrências mais importantes da nefrite intersticial e nefrocalcinose. A superdosagem de vitamina D também propicia  calcificações nos rins, bem como a litíase renal. O uso de anabolizantes  está relacionado à ocorrência de hiperfiltração e concomitante glomerulonefrite.
 
Acidose metabólica em DRC dialíticos
Dentre as ocorrências mais prevalentes em doentes renais crônicos dialíticos, a queda do pH (potencial de hidrogênio) sanguíneo e a diminuição de HCO3 (bicarbonato) que caracterizam a acidose metabólica, constitui a correlação direta com o prejuízo no metabolismo protéico, converge igualmente para o déficit na estrutura músculo-esquelética, bem como não diferentemente acarreta prejuízos cardiovasculares. É fator preponderante para a eficiência da propedêutica, a manutenção do suprimento de bicarbonato durante a sessão de hemodiálise como efeito preventivo contra acidose metabólica. 
O HCO3 é necessário para o equilíbrio ácido-básico, onde o intervalo adequado está entre  22 a 26 mEq/L. Possui  a função de ajudar na excreção do gás carbônico sanguíneo. A queda do bicarbonato plasmático por origem renal ou digestiva leva a diminuição da TFG (taxa ou razão de filtração glomerular) ocasionando desconforto respiratório. 
A funcionalidade excretora de ácidos e da reabsorção de HCO3 decorrente da queda da taxa de filtração glomerular propicia a instauração do quadro de acidose metabólica. Em pacientes com doença renal terminal ocorre a redução da excreção iônica de hidrogênio. Em hemodiálise, a piora do quadro clínico tem associação com o ganho insuficiente de bicarbonato na terapia, podendo ser oriundo de dieta hiperprotéica ou perda por eventos diarréicos e eméticos. Vale destacar que a perda excessiva de bases, o uso abusivo de analgésicos, a ocorrência de pielonefrite, uropatias e o lúpus eritematoso sistêmico, intercorrências por intoxicações exógenas, hidronefrose e a síndrome nefrótica, constituem os fatores predisponentes principais para a acidose metabólica. 

Na acidose metabólica leve, as manifestações clínicas são aquelas decorrentes da própria intoxicação. Nos casos mais grave (pH < 7.2, bicarbonato < 13 mEq/L), independente da causa de base, podem ser produzidos efeitos diretos no aparelhos cardiovasculares, respiratórios (elevação na ventilação alveolar, reduzindo a PCO₂) gastrointestinais e no SNC (sistema nervoso central).

A contratilidade do miocárdio é afetada pela acidose metabólica e pode progredir como fator principal para o choque circulatório decorrente da hiperpotassemia. Não diferentemente o déficit respiratório fica mais frequente. A sintomatologia gastrointestinal se torna mais evidente e  a depressão do sistema nervoso central pode evoluir para o coma.


O IDH e os aspectos climáticos na composição do cálculo renal

Discernente à formação de cálculos renais, vale destacar que se trata de um distúrbio de considerável complexidade, que consiste em processos de saturação e supersaturação, nucleação, crescimento, agregação e retenção de cristais, propiciando a formação do cálculo na presença de promotores, inibidores e complexos na urina. A despeito da imprecisão das causas predisponentes para a formação de cálculos renais, acredita-se que alterações anatômicas e infecções do sistema urinário, a dieta hiperprotéica, o baixo consumo de fibras e líquidos, bem como a ingestão de bebidas açucaradas, aumento do IMC, diabetes, idade avançada, ph urinário mais baixo, síndrome metabólica, sedentarismo, estresse, doenças intestinais e o uso abusivo de álcool, além de predisposição genética e do alto consumo de sal e proteínas animais, propicie a sub-nucleação e nucleação dos cálculos renais, sendo os mais os prevalentes os de oxalato de cálcio em média de 70-90% das ocorrências, enquanto os de ácido úrico chegam a 10%. Quanto à incidência, é mais comum em homens, tendo sua ocorrência mais frequente entre 20-40 anos. Epidemiologicamente, a litíase renal ultimamente tem sido considerada uma pandemia. Pesquisas têm indicado que aspectos demográficos, socioeconômicos, bem como o clima são fatores que podem condicionar a formação de cálculos renais. Em países em desenvolvimento como o Brasil, as nuances do clima, acessibilidade à água potável, as discrepâncias no IDH, bem como ao acesso aos serviços de saúde têm sido aspectos relevantes  na concepção sobre a composição dos cálculos renais em diferentes localidades do Brasil. Pesquisas indicam que cálculos de estruvita são mais frequentes em regiões de baixo IDH, enquanto a prevalência de cálculos de ácido úrico são mais constatados com o avançar da idade e em localidades em desenvolvimento. O predomínio da calculose renal  é maior em homens para os  cálculos de oxalato de cálcio e ácido úrico. Percebe-se a ocorrência em meses mais quentes do ano.  Possui correlação com a baixa diurese e o aumento da saturação urinária.

 
Condicionantes para o manejo do paciente renal dialítico em tratamento de Covid-19  e no pós cura
A exequibilidade das recomendações técnicas propostas pelas sociedades de classe em nefrologia da América Latina para o manejo eficaz de renais crônicos infectados pelo coronavírus em terapia renal substitutiva devem ser resultantes dos esforços de gestão em saúde para que as medidas sejam factíveis e o prognóstico seja satisfatório em clínicas e hospitais, todavia em cenários onde as questões preponderantes são as políticas e quando a saúde deixa de ser uma política de estado para uma política de governo, gaps estruturais e na operacionalização ficaram mais evidentes revelando por vezes discrepâncias abissais na operacionalização da hemodiálise. 
O impacto sanitário promovido pela pandemia do coronavírus externou os gaps de gestão em saúde no Brasil, demonstrando dentre variados aspectos a baixa articulação na operacionalização da atenção ao paciente  convalescente ou cura por melhora no que tange ao esquete de serviços e de demandas oriundos do paciente com Covid-19, a saber, o suporte em dermatologia, neurologia e nefrologia, como por exemplo.  É bom destacar que apenas em  determinados estados brasileiros Centro de Referência para Paciente com coronavírus estão disponíveis, principalmente para as prioridades no pós cura para  o tratamento das variadas sequelas, dentre as mais importantes as renais. A realidade revela a incipiente estrutura no acompanhamento a estes pacientes que muitos apresentarão sequelas por um período não mensurável com exatidão.
No que tange às instituições de ensino, creio que seja salutar um expertise quase curricular para médicos, enfermeiros, fisioterapêutas, psicólogos, dentro outros profissionais no preparo para as variantes posteriores, bem como uma apropriação mais efetiva sobre a pandemia atual, a despeito da sensível e importante evolução otimizada que possuímos no trato com o Covi-19.  
Acredito que a notoriedade marcante das renomadas instituições científicas brasileiras que atuaram no enfrentamento deste impacto sanitário saem mais fortalecidas e com credibilidade ainda mais inabalada.  
Tratando-se da aplicabilidade das recomendações frente ao panorama do serviço de nefrologia no Brasil na atenção ao paciente com coronavírus, onde 70% dos serviços de hemodiálise são particulares, 20 % filantrópicos e 10% apenas exclusivos do SUS, enquanto curiosamente 85% do universo dos pacientes com DRC são usuários do SUS na performance ambulatorial, onde as adequações estruturais das clínicas como distanciamento de máquinas e isolamentos para sintomáticos respiratórios, bem como a disponibilidades de serviços que não é concomitante ao número de pacientes. Já na oferta suplementar, a problemática se insere no custeio do valor da sessão e investimentos em insumos e tecnologia, bem como em unidades antigas e outras com espaço reduzido, não atendendo assim às recomendações devidas.   
A estrutura de retaguarda de pacientes renais com Covid-19 é ainda mais intrincada entendendo as interfaces da complexidade da doença renal crônica, estendendo-se para uma gama mais variada de profissionais e procedimentos.   


 
 
Déficit na aderência à terapia dialítica, frente à percepção da doença e da gravidade da nefropatia avançada.
Reconhecidamente, dentre o esquete das alternativas dialíticas que compõem a terapia renal substitutiva, a hemodiálise, decorrente do seu espectro complexo, distingue-se das demais, que corrobora prioritariamente para as necessidades devidas de adequações variadas a nova rotina do cliente para o sucesso da terapia dialítica. O déficit quanto à aderência predispõe o cliente a uma perspectiva delicada quanto à sobrevida.
Dentre os aspectos predisponentes mais incidentes para o prejuízo na adesão à terapia estão a percepção que o cliente possua algum controle frente à cronificação, levando-o a não ser tão assíduo à terapia. A frequência, a rigidez de horários e o tempo de sessão, além das intercorrências mais incidentes e prevalentes na HD são condicionantes que acarretam a dificuldade de adesão.
Pacientes mais jovens, demonstram-se mais vulneráveis às complicações da doença e expõem maior dificuldade à terapia crônica, além de considerarem um determinante no prejuízo a sequência rotineira do paciente.  
No que tange à doença renal crônica terminal, a assimilação da hemodiálise rotineira, a adequações da dieta, o hábito da atividade física, dentre outros aspectos associados podem auxiliar consideravelmente no tratamento da DRC.  
É condição sine qua non para o sucesso da mesma uma valorada percepção do cliente sobre a propedêutica e inquestionavelmente, juntamente com a equipe multidisciplinar o desenvolvimento de estratégias individuais no enfrentamento das problemáticas que podem desencadear e corroborar para as dificuldades de adesão. 
É prioritário para as unidades dialíticas o manejo devido com foco no processo assistencial e educativo com pacientes e familiares, haja vista às adequações e implicações variadas frente à doença. Nessa perspectiva a rotina das sessões, o ajuste constante do peso e o uso habitual das medicações, também são aspectos preponderantes para o sucesso da terapia dialítica. 
Vale destacar que os centros de formação em saúde devem primar pela humanização e acolhimento do paciente renal para que o manejo também possa ser uma ferramenta de adesão a terapia.
 
Diálise por cicladora 
A diálise peritoneal é uma das modulações disponíveis para a operacionalização da terapia dialítica, podendo ser ofertada no formato ambulatorial contínuo ou no espectro automatizado por cicladora. É condição sine qua non para a nefrointervenção por DP que haja autorização médica, consonância do cliente, 
avaliação multidisciplinar e treinamento com a equipe de enfermagem para paciente e familiar para o sucesso da propedêutica. 
A despeito da versatilidade e comodidade para o cliente no que tange a logística pessoal, diminuto risco para complicações, tendo indicações clássicas para muito idosos, pacientes com quadro cardiovascular e crianças, o crescimento anual da DP ainda é muito discreto, mesmo sendo a terapia mais antiga do esquete da terapia renal substitutiva. A DP ocupa um percentual discreto no mercado dialítico, em média 10%, mesmo tendo recebido inovações substanciais, em especial frente aos processos infecciosos com conexões mais seguras, bem como suas soluções que tendem dirimir a absorção constante de glicose  e as perdas nutricionais durante o procedimento.
Indiscutivelmente, a adequação do cliente para o autocuidado com foco na biossegurança, continua sendo o maior desafio a ser obtido através de treinamento e acompanhamento da equipe multiprofissional. A padronização do atendimento, a manutenção do programa de educação e avaliação do índice de desempenho pelo serviço são aspectos preponderantes para a eficácia da terapia.
A DPA é autoexplicativa, de funcionamento silencioso, de fácil manuseio, movimentação e armazenamento, possui horários flexíveis de tratamento. O risco de contaminação acidental é diminuído levando à baixa ocorrência de infecção
 
Dialisadores de alto e baixo fluxo 
Dentre os insumos para a operacionalização da terapia dialítica, o dialisador, comumente conhecido como rim artificial ou capilar é o artefato de importância sine qua non para a realização da filtração extracorpórea. A tecnologia envolta na sua produção, reflete inquestionavelmente na performance de dialisância prevista que diferencia-se em dialisadores de baixo e alto fluxo, a despeito da qualidade e biocompatibilidade deste insumo.  
As inovações embarcadas no rim artificial de melhor performance vão desde a elevada capacidade excretora das toxinas urêmicas, passando pelo alto e efetivo desempenho, da capacidade de manter adequada a hemodinâmica em tratamento, além da segurança e seu manuseio, bem como o processo de esterilização dos capilares.  Não obstante, também é incrementado a capacidade de fluxo sanguíneo, evitando o risco de coagulação quando a velocidade for mais baixa, além de proporcionar uma difusão do dialisato mais uniforme no capilar. As características da sua estrutura interna favorecem uma filtração mais eficiente ampliando o espectro de eliminação dos excretas nitrogenados e metabólicos. 
Os novos dialisadores são mais leves, e portanto mais ergonômicos, como também mais biosustentáveis. No que tange ao reprocessamento a utilização de vapor é a mais nova alternativa na esterilização. A não utilização de saneantes é um fator de conservação para as fibras ocas. A lavagem com água estéril e secagem com ar quente conferem uma segurança maior no reuso no que se refere a contaminação e crescimento microbiano, além de corroborar para o não
rompimento das fibras e consequente vazamento.
 
 
Hemodiafiltração II
Inquestionavelmente e reconhecidamente, a hemodiafiltração, dentre as alternativas de terapia renal substitutiva, possui devido o seu perfil dialisante em alto volume, uma performance em terapia dialítica que contribui consideravelmente para a redução do risco de morbimortalidade por causas cardiovasculares, além de favorecer na otimização de recursos financeiros na operacionalização da terapia devido o baixo custo embarcado em estimulantes da eritropoiese utilizados na abordagem de pacientes com quadros anêmicos importantes, não obstante ao uso de quelantes de fosfato, tendo em vista que sua excreção semanal na terapia em hemodiálise é baixa não ultrapassando 300 mg/semana, enfatizando assim sua importância na dietoterapia e medicação. Os ganhos em HDF são evidentes na diminuição da resposta inflamatória, igualmente na atenuação do risco de mortalidade por quadros infecciosos e indubitavelmente na atenuação em quadros de acidente vascular cerebral. Destaca-se ainda em um condicionamento que favorece a estabilidade hemodinâmica intradialítica.
No tocante à sustentabilidade, a tecnologia é menos agressiva ao meio ambiente, conferindo  uma diminuição dos custos com água e energia elétrica.
A combinação de difusão e convecção conferem à sessão maior eficiência na retirada de macro e micromoléculas.
 
No que tange a hipotensão, uma das intercorrências mais rotineiras  em hemodiálise, na hemodiafiltração a performance é melhor com diminuição dos episódios hipotensivos, que corrobora concomitantemente com a redução das internações.    

 
 
Hemodiafiltração 
Dentre as comorbidades de reconhecida incidência e prevalência no comprometimento da estrutura e da função renal, indiscutivelmente de sobremaneira despontam notadamente a diabetes e a hipertensão arterial, corroborando decididamente para que 140 mil pacientes estejam em terapia renal substitutiva estando inscritos assim em programas de diálise no País, já que dentre as terapia disponíveis, o transplante renal, que conferiria ao paciente melhor qualidade de vida e comodidade, sem acarretar tão grandemente no impacto social e produtivo, mesmo a despeito de sermos um dos países que despontam em número de procedimentos, mas ainda detemos uma demanda de mais de 40 mil clientes em fila de espera e com uma performance de resolutividade que possibilita a realização de 6 mil transplantes por ano, motivo esse que apregoa a terapia dialítica um suporte fundamental  na propedêutica da injúria renal aguda e da doença renal crônica. Para tanto, desmistificar a hemodiálise é aspecto sine qua non para maior assimilação da terapia, trazer luz ao conhecimento do grande público, endossar sua importância nos centros de formação de profissionais de saúde, e não diferentemente militar para o aumento das ações de promoção de saúde no sentido de prevenir a doença renal crônica ainda na Atenção Básica e não obstante viabilizar a disponibilidade na Média Complexidade do serviço de nefrologia, evitando assim em demasia a demanda para a Alta Complexidade, tendo em vista o número crescente de pacientes e seus condicionantes sociais da saúde que problematizam a doença, além do nosso percentual de serviços não ser parelho a demanda que possuímos. 
Quanto às propedêuticas disponíveis estão a HDF- hemodiafiltração, técnica que apesar de já operacionalizada em unidades hospitalares fechadas, sofre resistência na sua implantação em ambiente crônico ambulatorial devido à problemática estrutural das unidades dialíticas e sobretudo pelo custo na sua operacionalização. Reconhecidamente, a HDF possui melhor perfil dialisante favorecendo melhor nível de depuração de excretas nitrogenados e metabólicos com uma ultrafiltração maior e mais veloz favorecendo a devolução sanguínea sem toxinas devido sua prática de alto volume. 
O entrave consiste que no País a rigor é praticado em nível ambulatorial a HD intermitente, bem como em muitas situações em diálise móvel de urgência, estabelecendo uma rotina dialítica de 3-7 vezes por semana com 4 horas de duração, com dialisadores na maior parte de baixo fluxo. A reflexão está embasada no custo do procedimento intermitente e sua repetitividade associado ao gasto de água, energia elétrica e insumos, frente ao valor pago na tabela do SUS que desestimula a aquisição de novas tecnologias e a realização de novos investimentos. 
A hemodiafiltração confere uma ultrafiltração e difusão mais eficazes com alto volume mantendo os níveis pressóricos, reduzindo o mal estar e sonolência, os nuances indesejados são amenizados em comparação a HD. A técnica favorece uma personalização da sessão com o objetivo de amenizar as complicações típicas, porém a problemática esbarra no custo operacional elevado e não coberto no SUS e tão pouco na maior parte do serviço suplementar. A diferenciação está na qualidade e eficiência, além da performance diferenciada e com redução de custo com internações e agravamento dos casos clínicos, redução dos riscos cardiovasculares e das respostas inflamatórias, além de ofertar melhor controle da anemia.


 
 
Nefrologia Tropical III
Indiscutivelmente, variados fatores predisponentes de cunho organizacional urbano, dentre estes as ocupações desordenadas e decorrente delas o déficit na prestação dos serviços públicos básicos, aliado aos 35 milhões de brasileiros, cerca de 16% da população que não dispõem de fornecimento de água tratada e dos aproximadamente 100 milhões, totalizando 47% daqueles que não possuem tratamento de esgoto, caracteriza o cenário das desigualdades sociais do País tendo o saneamento básico como determinante para o IDH, qualidade de vida e a caracterização dos índices de morbimortalidade em especial nas fases mais tenras e na terceira idade. Não obstante, áreas alagadiças e com problemas de escoamento, déficit na coleta e tratamento do lixo doméstico e hospitalar problematiza o enfrentamento das desigualdades sociais. 
A queda na disponibilidade de banheiro entre os indígenas, bem como o perfil de urbanização diferenciada nas comunidades e zona rural, associada à baixa escolarização, corroboram para a manutenção dos 52 milhões de brasileiros que encontram-se abaixo da linha da pobreza e ainda com projeções claras de aumento frente ao último impacto sanitário nacional/global que temos vivenciado onde a retração econômica e a queda na geração de postos de trabalho, a despeito da melhora no último mês, mantém um prognóstico não muito animador.
Todas essas problemáticas qualificam o prejuízo à saúde, quer seja pela ocorrência de endoparasitoses,  proliferação de vetores e a ausência de saneamento básico, potencializando doenças endêmicas, negligenciadas, surtos e urgências epidemiológicas e inquestionavelmente a leishmaniose, hanseníase, tuberculose, malária, esquistossomose dentre outras, a despeito da lesão em órgãos alvos o comprometimento renal é um fato constatado com grande frequência quer seja por complicações sistêmicas ou no parênquima renal e ainda decorrente da nefrotoxicidade inerente do tratamento das mesmas. 
Penso que discernente ao enfrentamento de tais problemática, o empoderamento do controle social e seus reclames por parte dos usuários na saúde e não diferentemente do fortalecimento da cidadania pela escolarização e do direito coletivo com consciência política através da valorização do voto. Em outra frente a privatização dos serviços básicos desponta de forma oficializada e legal uma alternativa inicialmente eficaz, todavia o custo repassado para o cidadão e a entrega da qualidade de serviço é algo não totalmente constatado, bem como a falta de transparência da coisa pública privada.

Nefrologia Tropical II
Para além do enfoque inicialmente epidemiológico e da aplicabilidade dos cuidados na operacionalização da atenção aos rins, a nefrologia tropical favorece igualmente um pano de fundo que propicia a análise e discussões no que tange aos determinantes da doença renal quando correlacionado ao déficit nos aspectos da promoção e proteção à saúde em meio aos condicionantes sociais dos países tropicais ou subtropicais, que em decorrência da baixa ou média renda, a preponderância da desigualdade social e pobreza atravanca o desenvolvimento do País e concomitantemente minimiza as melhores condições de saúde da população, potencializando assim inclusive aos fatores predisponentes para as nefropatias.
A malária, reconhecidamente como uma das grandes arboviroses do Brasil, predominantemente na região norte, tem maior impacto no que cerne à saúde renal por ocasião do tratamento da hemólise, uma das suas principais complicações. Normalmente, reconhecido como agente etiológico de maior impacto, o Plasmodium falciparum, encabeça o maior número das ocorrências, a despeito de recentemente a forma de menor potencial agressivo, o Plasmodium vivax, ter despontado no impacto da lesão renal grave. 
No que tange ao espectro complicador das arboviroses, a dengue possui um perfil endêmico com alta frequência global no trecho abordado, mantendo uma preocupação constante das autoridades sanitárias. Dados atuais dão conta de 800 mil casos de dengue no Brasil notificados até junho do ano corrente e nota-se a associação com a lesão renal aguda direta, glomerulonefrite, hipoperfusão renal, distúrbios de coagulação, plaquetopenia, hemólise, rabdomiólise, dentre outros comprometimentos devido à infecção viral.
Vale destacar igualmente que as endoparasitoses como a esquistossomose, mesmo na forma assintomática intestinal pode levar a alteração de tubo intersticial  e lesão mesangial, bem como na forma hepatoesplênica mais comumente notada com os achados de microalbuminúria e hematúria
Discernente à leishmaniose, igualmente ocorre a proliferação mesangial que se não debelada pode evoluir para lesão em tubo intersticial apontando como complicação futura a DRC
Referente à hanseníase, não diferentemente também ocorre a proliferação mesangial na forma virchowiana podendo levar a amiloidose renal, bem como as infeccão de pele que podem levar a glomerulonefrites, além dos efeitos danosos do uso prolongado da rifampicina.   
Quanto à tuberculose, pode ocorrer a amiloidose renal, bem como a lesão em tubo intersticial decorrentes da formação de granulomas levando a DRC.
 
Nefrologia Tropical
Aproximadamente 40% da densidade demográfica global encontra-se no intervalo territorial compreendido entre os trópicos de câncer e capricórnio, sendo esse contingente populacional distribuído em mais de 150 países, onde nestes as discrepâncias na distribuição de renda, pobreza, disparidades no acesso à bens de consumo, escolarização insuficiente, déficit nos serviços básicos e renda per capita baixa e desigual são notoriamente discordantes quando comparados aos países desenvolvidos. Não diferentemente, tal perfil sócio financeiro e educacional caracteriza os condicionantes sociais apontando igualmente para os indicadores no comprometimento à saúde.
A terminologia medicina tropical, interface que detém sua expertise no estudo e atenção às doenças mais prevalentes e incidentes nas áreas tropicais ou subtropicais do globo, também é uma das grandes áreas de atuação da epidemiologia e infectologia.
As doenças infecciosas tropicais endêmicas, como a dengue, chagas, leishmaniose e hanseníase estão no esquete das doenças negligenciadas e são estudadas pela nefrologia tropical devido ao risco  correlato com a doença renal grave.
Dentre as causas não infecciosas negligenciadas estão os acidentes com animais peçonhentos e as complicações obstétricas. Já quanto às doenças infecciosas e parasitárias vale destacar que dentre os principais sintomas estão as hemorragias, rabdomiólise, a vasodilatação por endotoxinas, desidratação e processos inflamatórios dentre outros que comprometem os rins. Estima-se que  mais de 1 bilhão de pessoas tenham uma ou mais doenças negligenciadas.
Um dos grandes obstáculos para o melhor enfrentamento das doenças negligenciadas e seu impacto na repercussão renal, é o baixo interesse de pesquisa da indústria farmacêutica, bem como o da produção de vacinas e insumos, além da inerente questão geopolítica e socioambiental.
No Brasil, a nefrologia tropical milita frente à frequência da leptospirose e seu tropismo renal, não diferentemente da grande ocorrência de dengue hemorrágica, bem como a despeito de mais centralizada a malária e a alta da prevalência de febre amarela .   
A leptospirose tem diagnóstico essencialmente clínico e laboratorial, a bactéria possui tropismo pelos rins causando alterações tubulares com o perfil não oligúrico na sua maior expressão e oligúrico com maior risco de morbimortalidade renal,  lesões hepática e com grande ocorrência a hemorragia pulmonar.
São fatores predisponentes para a leptospirose a urbanização avançada, o déficit no saneamento básico e a proliferação da população de ratos
 
Hiperoxalúria primária  
Dentre as patologias mais raramente constatadas na nefrologia com o viés genético está a hiperoxalúria primária (HP), que se caracteriza pelo déficit enzimático total ou parcial, que acarreta comprometimento na homeostase do oxalato de cálcio, que está diretamente relacionado à litíase renal recorrente se não tratada,  podendo propiciar a doença renal crônica terminal. Vale destacar que a descompensação do oxalato de cálcio acarreta o comprometimento em vários tecidos, em especial  no músculo cardíaco, no sistema vascular e no sistema músculo esquelético, podendo repercutir em alterações eletrocardiográficas, comprometimento visual, ocorrências isquêmicas, dentre outras. Todavia, de todos os órgãos e sistemas comprometidos frequentemente é mais incidente nos rins gerando cálculos de oxalato de cálcio.
Tal déficit corrobora igualmente o déficit no metabolismo iônico do oxalato e ácido úrico estão concomitantemente relacionados à formação de cálculos renais, como os de estruvita, apatia e predominantemente e mais recorrente na clínica os de ácido úrico e oxalato de cálcio com quase 70% das ocorrências.
A recorrência da nefrolitíase, bem como a de infecções urinárias de repetição estão associadas ao desenvolvimento da doença renal terminal.
Em pacientes renais transplantados a recidiva é uma realidade muito presente podendo ocasionar perda precoce do enxerto, mesmo a despeito da propedêutica médica instaurada podendo ocorrer deterioração lenta e gradual da função do mesmo, evoluindo para doença renal terminal, ocasionando o retorno para a terapia renal substitutiva (HD) 
 A propedêutica será evidentemente mais eficaz quando a rastreabilidade for mais precoce possível protelando o comprometimento renal e sistêmico. O tratamento consiste em aumentar a ingesta hídrica, fluidificando e aumentando a diurese evitando o depósito de cálcio urinário e a cristalização através do controle do pH urinário. 
 
Nefrite lúpica 
O LES ( Lúpus Eritematoso Sistêmico), caracteriza-se como um dos grandes comprometimentos da imunologia, pelo espectro variado de complicações em vários órgãos e sistemas. Dentre o esquete sintomatológico variado estão a ocorrência de febre, fadiga muscular e artralgias disseminadas, desencadeada pelo condicionante inflamatório, tendo o recrudescimento e minimização em um perfil considerado intermitente, bem como a variação no grau de intensidade.
A despeito da sua etiologia imprecisa, atribui-se às questões genéticas e medicamentosas os aspectos determinantes, tipificando basicamente 6 perfis, sendo o sistêmico mais comum e, todavia, mais notado expressivamente em mulheres, sobretudo em negras. O diagnóstico é clínico embasado por evidência laboratorial não isolada. 
O lúpus é uma das demandas mais frequentes em atendimentos clínicos ambulatoriais e do serviço de reumatologia. À avaliação laboratorial constata-se à leucopenia, plaquetopenia, cilindrúria, hematúria, proteinúria, leucocitúria e não incomum o comprometimento da função renal, evidenciada pelo prurido generalizado, precordialgia, dispnéia e eventos gastrointestinais.  O ultrassom, a biópsia renal e a avaliação da taxa de filtração glomerular complementam a avaliação. A nefrite lúpica tem acentuado condicionante inflamatório vascular, motivo este que associa-se à perda da função renal pela relação concomitante com a incapacidade filtrante dos rins. Vale destacar que não necessariamente todo paciente portador de lúpus eritematoso sistêmico desenvolverá doença renal, daí sobretudo acentua-se a importância no atendimento precoce tornando-se determinante para evitar o risco de evolução para a terapia renal substitutiva (hemodiálise) ou transplante renal. 
 No que tange ao tratamento que inicialmente se consistia somente na utilização de corticóides e anti-inflamatórios, antimaláricos, atualmente com a associação de drogas imunossupressoras e ainda com a utilização de anticorpos específicos, a propedêutica tornou-se mais eficaz. Vale destacar que a dietoterapia também contribui acentuadamente para o tratamento, em especial no controle da pressão arterial.
Apresentações sintomáticas mais graves demandarão de maior atenção médica e dosagem e frequência medicamentosa, acentuando assim um maior risco para a função renal.  
 
As Vacinas e a Nefrologia 
Frente aos grandes desafios vivenciados nos dias atuais, onde especulações e o valor epistemológico é colocado em discussão pelo empirismo, revivendo assim períodos remotos de nossa história onde o senso comum imperava, estamos diante dos maiores impactos sanitários dos últimos tempos, a pandemia do Covid 19, doença viral de grande comprometimento e repercussão mundial tem  resultado em um aumento considerável no índice de morbimortalidade, além de inúmeros desdobramentos nas maiores e diversas áreas. Contudo, em meio a tal urgência, a  importância da promoção da saúde e da proteção contra as doenças, ganha notoriedade através de um dos grandes eixos fundamentais de maior repercussão no SUS, que é a cobertura vacinal, desenvolvida pelo PNI- Programa Nacional de Imunização e seu papel na proteção contra as doenças pelo status imunológico da população provido pela imunização que é de importância inquestionável frente às diversas patologias de etiologias virais e bacterianas preveníveis.
O Brasil atualmente consolida sua quase soberania vacinal em produzir 70% de todos os imunobiológicos utilizados em suas milhares salas de vacinas dispostas em todo território nacional nas quase 46 mil Unidades de Saúde da Família. Vale destacar o papel da Atenção Básica de Saúde em garantir a cobertura em suas áreas de abrangência atualizando o cartão vacinal da clientela adscrita em meio às demais ofertas de serviço da ESF.
Paciente renais crônicos dialíticos estão mais propensos à infecções respiratórias com destaque para a prevalência de pneumonia, sendo seu acometimento maior do que na população em geral. Pesquisas indicam que grande parte das pneumonias são ocasionadas por pneumococos, e mesmo a despeito da oferta do imunoprevenível no esquema especial de vacinação, apenas 1/4 da população dialítica está imunizada. Vale destacar que o tempo prolongado em unidades de terapia intensivas, o risco de agravamento do quadro clínico, a problemática da septicemia e a resposta à terapêutica medicamentosa, além da imunossupressão são aspectos sempre relevantes no manejo do paciente renal com outras morbidades, motivo esse mais que imperativo para a atualização vacinal compreendendo o seu efeito protetivo valioso na propedêutica de pacientes dialíticos.  
É importante destacar o grande desconhecimento sobre as vantagens da imunização até mesmo entre os pacientes renais e seus familiares e não diferentemente do grande público. É salutar a militância constante no combate à inverdades e desmistificar informações errôneas sobre as vacinas e garantir a maior cobertura vacinal possível. 
No tocante à imunização contra hepatite B,  a resposta vacinal é satisfatória em quase toda a população, apesar que em dialíticos é menor devido à imunossupressão, motivo esse da alteração do quantitativo e frequência do esquema de doses. É importante lembrar que graças ao estimuladores de eritropoiese e um melhor manejo diante das anemias severas, a hemotransfusão raramente realizada, o que o início do manejo tinha relação com a infecção por hepatite, situação essa debelada no tange a segurança dos hemoderivados e hemocomponentes, todavia ainda é de atenção importante o reprocessamento de dialisadores de pacientes soro positivo para vírus B e C.
O esquema operacional da vacina contra influenza é embasado na identificação das cepas mais circulantes e patogênicas no ano,  sendo válida para o ano corrente e  evidentemente  necessário revacinação no ano subsequente decorrente a novos vírus circulantes. É importante igualmente frisar que a despeito de invernos menos rigorosos com menor número de contaminados não devem estimular o desuso. Paciente renais devem ser imunizados ainda ao término do primeiro trimestre para garantir efeito protetivo na estação mais fria do ano e de maior circulação viral. 
Referente ao esquema vacinal contra a pneumonia é indicado uma aplicação de pneumocócica 13 e após um período de 6- 12 meses uma aplicação de pneumocócica 23 com um reforço após 5 anos 
Discernente  à imunização contra estafilococo aureus ainda as pesquisas e teste estão em andamento. 
O percentual de pacientes elegíveis para transplante varia de 20-50% daqueles em HD todavia, recomenda-se que a atualização vacinal ocorra antes do transplante, o que não contraindica totalmente após o mesmo, a depender da imunossupressão.
 
Nefropediatria 
A despeito das ocorrências comumente vista na clínica do adulto, a ITU (infecção do trato urinário) ocupa lugar de considerável destaque sendo compreendida como relativamente normal,  todavia em crianças é suscitado uma preocupação que deve levar a priori uma investigação mais atenta do serviço de saúde com o intuito de evitar a DRC por alguma desordem geniturinária congênita ou processos infecciosos sucessivos. 
Já na litíase renal em crianças, determinados hábitos dietéticos como a associação da elevada concentração de sódio que concomitante está relacionada a perda de cálcio na diurese, além da constatação do baixo consumo de água pelas crianças que acentua a problemática. Vale destacar que localidades com déficit na qualidade da água também tem propiciado o desenvolvimento da nefrolitíase. 
No tocante aos episódios de hematúria ou microhematúria em crianças, dor periumbilical e abdominal, além de sintomas inespecíficos, ajudam a caracterizar o comprometimento dos rins diferenciando parcialmente  da clínica dos adultos. Aspectos hereditários também estão relacionados 
Outra problemática está inserida na falta de acesso ao serviço de nefropediatria, onde as regiões norte,nordeste e centro oeste padecem por falta de mão de obra especializada estando implicada na dificuldade na prevenção da DRC.  
Outras repercussões associa-se ao déficit de crescimento, o desenvolvimento da anemia e a dificuldade no controle da hipertensão como fatores determinantes para a problemática renal.
Crianças assintomáticas, a partir de 3 anos ou mais deve ser aferida a pressão arterial deve ser aferida uma vez ao ano. Já crianças,com problemas cardíacos, oncológicos e renais, devem verificar a PA rotineiramente.
É importante frisar que todas as alterações nos hábitos urinários das crianças devem ser investigados. 
A terapia renal substitutiva mais adequada para as crianças é o  transplante renal devido à sua menor complicação e taxa de mortalidade baixa, contudo, atualmente nossa problemática está no viés técnico e estrutural para a realização do transplante. Dentre as condições para o procedimento está  o peso mínimo de 6 kg do paciente. Rins de doadores abaixo de 18 anos devem ser utilizados igualmente em clientes em espera com mesma ou idade inferior. No que se refere à fila de espera para transplantes, nota-se diferenças em vários estados, como por exemplo em SP,onde o  tempo de espera varia de 4-8 meses. Já no Ceará é de 30- 60 dias, com igual situação no Rio Grande do Sul. 
No que tange à melhor indicação dialítica abaixo de 2 anos está a diálise peritoneal. Porém é bom ressaltar as considerações sobre higienização, limpeza, ambiente, dieta e demais cuidados para a manutenção do acesso. Quanto à FAV (fístula arteriovenosa) em crianças, a de se considerar o tempo, complicações, o controle de líquidos e a volta de envolvimento da criança na terapia. 
que deverá a lidar com a negação, falhas no tratamento, dificuldades para seguir a dieta, o uso irregular do imunossupressor. Não estranhamente o manejo do adolescente portador de DRC está relacionado com o risco de perda do enxerto por não assimilar/seguir as orientações.  
Nefropediatria 
A despeito da prevalência da hipertensão arterial sistêmica e da diabetes mellitus como principais fatores predisponentes para o comprometimento da função renal em adultos, diferentemente nas crianças as causas estão associadas à condicionantes hereditários no que tange à malformação do trato geniturinário, normalmente não ultrapassando 50% das ocorrências.
Indiscutivelmente, as melhorias oriundas do aumento da cobertura da Atenção Primária através da assistência ao pré-natal corroborou por meio da avaliação ultrassonográfica a identificação precoce ainda intraútero de alguma malformação urogenital que amiúde na maior parte das ocasiões deverá ser apenas observada e acompanhada, para que posteriormente  o neonato seja referenciado ao serviço de nefropediatria para avaliação mais meticulosa prevenindo um maior comprometimento renal. Em suma, o primeiro ultrassom deverá ser realizado após 15 dias em média para constatação da problemática identificada precocemente no período uterino. Avaliações de imagem precocemente realizadas no puerpério imediato podem ocultar dados importantes e não necessariamente verídicos, não estranhamente desaconselhado pelo profissional que atesta nenhuma alteração funcional, devido muitas vezes pelo desconhecimento do funcionamento excretor realizado pela placenta que ocupa quase a totalidade da função renal fetal, motivo este que torna-se imperativo uma avaliação minuciosa da nefropediatria no neonato se identificado alteração ainda intrauterina.
Vale destacar que não diferente dos adultos, a doença renal em crianças não desponta com sinais e sintomas muito incidentes, haja vista que a incapacidade funcional de um dos rins é substituída por outro funcionante, todavia apontando para o risco de perda se não houver remediação.
Dentre os fatores de risco para o comprometimento renal em fetos está a polidramnia, a meningocele e a malformação do aparelho auditivo. Em crianças, a prematuridade e a ITU são fatores associados à doença renal.
É de interesse público salientar a grande escassez de mão de obra especializada em nefropediatria no País, atualmente com 400 profissionais, tendo sua maior concentração nas regiões sul e sudeste 
Frente à problemática dos hábitos alimentares incorretos e a queda da qualidade de vida favorecem a acentuação do prejuízo da função renal, percebe-se um acometimento cada vez mais paulatino em crianças com prejuízo nas funções dos rins. Atualmente no Brasil mais de 1500 crianças estão em terapia renal substitutiva, sendo em hemodiálise, diálise peritoneal e transplante.
Considerando os condicionantes hereditários, outros determinantes como os hábitos alimentares incorretos, em especial no período escolar, frente à utilização de lanches rápidos com alto percentual de sal, gorduras e açúcares, além de favorecer a obesidade infantil e o comprometimento cardiovascular, a médio e a longo prazo pode ser fator complicador da função renal, bem como a ocorrência paulatina de litíase renal tendo sua causa na dieta e na malformação do trato urogenital.  A elevação do consumo de sódio também tem relação com a perda de cálcio na diurese. 
 
Acessos Vasculares para a Hemodiálise- parte 2  
Dando prosseguimento às discussões no tocante à viabilidade e cuidados dos acessos vasculares para hemodiálise, convém ressaltar que trata-se de questão imperativa à manutenção da permeabilidade, a prevenção de biofilme e sua exclusividade para a filtração extracorpórea. 
Os catéteres venosos são mais propensos à infecções e processos inflamatórios e consequentemente o aumento do índice de morbimortalidade em pacientes renais. Dentre os problemas mais corriqueiros estão a baixa tensão, levando a negativação e risco de coagulação do sistema arteriovenoso. É salutar destacar que a problemática da criação de biofilme na luz intraluminal constitui risco preponderante para complicações e mortalidade. Daí, frente a esses motivos que os selos para hemodiálise tem evoluído com a associação de antisépticos bactericidas e anticoagulantes, aumentando assim sua sobrevida, haja vista que em média sua durabilidade é de 60% em 6 meses e 40% em um ano. Vale frisar  que o fluxo mediano de filtração para a maior parte dos pacientes não contempla tão bem aqueles com IMC maior prejudicando a depuração de uréia.  Os cuidados elementares com os dispositivos, como a proteção contra sujidade, exposição a água do mar e piscina, não diferententemente a avaliação das condições do cateter, como a constatação da presença de sinais flogísticos e extrusão de catéter são de grande importância para a continuidade da terapia. 
Na diálise aguda, preferencialmente diante de uma urgência dialítica, os cateteres venosos são mais recorrentemente usados, salvo serviços que optam por diálise peritoneal. Dentre as localizações preferenciais está a jugular interna direita, entendendo que a jugular esquerda tem trânsito mais sinuoso e longo até o átrio direito. Não diferentemente  por via subclávia a inserção é mais delicada e está correlacionada à intercorrências, como o pneumotórax e hemotórax.  Por via femoral a inserção é mais simplificada sem risco das intercorrências já citadas. 
Cateteres não tunelizados estão mais predispostos a apresentarem complicações. Quando identificada a necessidade de sessões variadas em estado agudo a indicação é a utilização de acessos tunelizados. 
 
Acessos Vasculares para a Hemodiálise- parte 1  
O detrimento da função renal culmina com a necessidade de filtração extracorpórea como meio de manutenção da homeostase corporal através da filtração sanguínea e por, conseguinte, a retirada dos excretas metabólicos e nitrogenados do sangue, além de pror a reabsorção do ultrafiltrado e a culminância do equilíbrio hidroeletrolítico. Aproximadamente 90% dos pacientes que perdem a função renal necessitarão de hemodiálise. Dentre os procedimentos disponibilizados para acesso à HD estão os catéteres temporários, usualmente utilizados nas emergências brasileiras, frente a uma urgência dialítica. Em média  80% dos procedimentos dialíticos são operacionalizados na injúria renal aguda com acessos temporários como o CDL ( cateter de duplo lúmen) podendo ser tunelizado e não tunelizado.  O primeiro adentra a veia e vai até o átrio direito, utilizado para filtração. Não é o seu uso indicado por período superior a três semanas devido aos riscos de infecção e trombose, podendo constituir risco no sucesso na terapia. Já o cateter não tunelizado com caff é implantado de forma subcutânea  que possui maior durabilidade e previne também a infecção. Possui riscos de perfurações em outros vasos e órgãos, respectivamente na carótida e pulmão. Situação essa corrigível com a ecografia. 
A fístula arteriovenosa é um acesso definitivo planejado quando o paciente já perdeu mais de 80% da FR. É obtido por uma anastomose que aumenta o calibre e resistência do vaso sanguíneo para a realização da terapia renal substitutiva por hemodiálise. A FAV e a prótese possuem menores complicações e risco de infecção, requer atenção, porém cuidados não tão complexos na sua manutenção, além de ser considerado um acesso permanente com grande durabilidade. É importante salientar que dúvidas sobre a punção e cuidados com a FAV , bem como variadas implicações quanto à terapia devem ser sanadas, orientando o paciente munindo- o de autonomia e empoderando-o como agente partícipe do tratamento, pois quanto mais atinado para a manutenção dos acessos, a atenção quanto à dieta e a manutenção do peso seco, atividade física e os cuidados higiênicos elementares com o acesso ele possuir, diretamente proporcional serão as condições para a fluidez e sucesso da terapia. A FAV não está indicada para pacientes muito idosos, com vasos pequenos, com expectativa de vida baixa e variadas internações. 
É importante destacar que a FAV em geral é construída por cirurgiões vasculares, intensivistas e nefrologistas. Trata-se de uma pequena cirurgia realizada em média de 1 hora com anestesia local. Seu prazo de maturação pode variar de 30 - 60 dias. A primeira punção é ato imperativo do enfermeiro. A maioria das FAVs são radiocefálicas e braquiocefálicas. É importante avaliar as condições da vascularidade (tamanho e formato do vaso e possíveis lesões)  Está  indicado para pacientes portadores de doença renal crônica. Dentre os problemas mais recorrentes está o sangramento, coágulos e menos infecções, bem como o pinçamento de nervos levando a dormência da mão por roubo de sangue local corrigível com  o tempo.  O frêmito é o indicativo do sucesso da anastomose. Entre 40 - 50% das FAV possuem a necessidade de reabordagens e 20% não funcionam. É importante salientar a atenção quanto a carregar peso, realização de exames no membro e verificação de pressão arterial  não devem ser realizados onde está  a FAV.
 
Doença Renal Diabética 
Discernente ao impacto global na saúde ocasionado pelo  DM- diabetes mellitus, pesquisas recentes indicam que atualmente haja 190 milhões de diabéticos no mundo. Estima-se que esse número cresça em uma década chegando em 2030 há 300 milhões de pessoas portadoras de diabetes.
Pensa-se que o impacto da obesidade na ocidentalização, sua precariedade quanto à vitaminas e minerais em detrimento do excesso de gordura aumentando assim o risco de doenças cérebro cardiovasculares , associado ao aumento na identificação de casos novos por ano graças a melhora na identificação diagnóstica de DM e o maior comprometimento cardiovascular que ao ser pesquisado identifica-se a correlação igualmente com o diabetes, sejam os fatores que  tem corroborado para o aumento estatístico da doença, trazendo-a à notoriedade por suas complicações também na estrutura e funcionamento dos rins. Ciente da relação da falta de atividade física, da manutenção de hábitos alimentares incorretos  e a obesidade, estejam dentre os fatores predisponentes mais significativos para a manutenção da estatística crescente de diabetes no mundo.  
Enquanto no DM do tipo 1 a problemática está na exaustão pancreática e a necessidade de reposição insulínica tipicamente em crianças e adolescentes, onde a investigação de doença renal diabética se dá logo após 5 anos em média de transcurso da doença, já no tipo 2, onde o cerne da problemática está na resistência da insulina, antecedentes familiares, síndrome metabólica e a obesidade,  percebe-se um maior comprometimento no curso de 10 anos, levando a doença renal diabética devido à sua evolução silenciosa. A pesquisa de lesão renal por diabetes deve ser anual buscando identificar a proteína albumina na urina, bem como a creatinina, todavia a doença clássica sem albuminúria importante está presente em mais de 40% dos casos no tipo 2, motivo esse que reforça ainda mais a acurácia na avaliação. Dentre sinais evidentes estão o edema e a urina com espuma já em estágio de comprometimento avançado. 
Operacionalmente percebe-se que a maior demanda na avaliação endocrinológica está mais para pacientes do tipo 1, enquanto devido o déficit na mão de obra leve outros especialistas como clínico, cardio e nefrologista assumirem o manejo do diabético do tipo 2. 
Um dos aspectos na rastreabilidade é a realização do exame fundo de olho para a identificação das lesões de microvasos que no DM 1 chega a 95% e no tipo 2 aproximadamente  60% dos diabéticos tendem a apresentar retinopatia decorrente do diabetes. É importante salientar que a retinopatia tem tratamento onde o foco é evitar a perda de acuidade visual utilizando medicamentos e determinados procedimentos específicos. 
Na relação diabetes e doença renal o controle da glicemia e da pressão arterial são mais rigorosos.
Tratando-se da avaliação por hemoglobina glicada a expectativa é alcançar entre 6 - 6,5 o percentual limítrofe de 7%, podendo chegar a 7,5 - 8% em casos específicos, como em idosos. No tocante ao esquema medicamentoso, a metformina é a droga de escolha por sua ação protetiva nos rins desde que a função renal não seja inferior a 45%. Abaixo deste valor é indicada reduzir a metade a quantidade do fármaco e quando o quantitativo de FR- função renal  chega abaixo de 30% a droga deve ser suspensa, sendo trocada por outra de melhor escolha.
Referente a exames de imagem contrastados é proibitivo realizá-los quando a FR está abaixo de 45%. Aconselha-se na véspera da realização do exame a diminuição do uso de diuréticos, a manutenção de metformina e a redução de sal.
Em geral, o número de casos de nefropatia diabética tem diminuído. O tratamento tem melhorado a qualidade e a sobrevida dos pacientes. Em média 30% dos pacientes evoluirão para TRS- terapia renal substitutiva após 10 a 20 anos de doença, fruto da HAS- hipertensão arterial sistêmica, DM e hipercolesterolemia e ausência de atividades físicas.   
 
A anemia no paciente portador de DRC- parte 2
A avaliação diagnóstica para a anemia em renais crônicos terminais está embasada na análise da ferritina sérica e na saturação da transferrina. Em processos inflamatórios pode ocorrer comprometimento total de ferro e o aumento considerável de ferritina sérica. 
A ferritina viabiliza o armazenamento de ferro sem comprometimento no interior celular, enquanto a transferrina atua no transporte do ferro sérico, não obstante a avaliação clínica soma-se a estes parâmetros, além de considerar o percentual de Hb (hemoglobina) e performance do AEE (estimuladores de eritropoetina) para as definições na propedêutica do paciente renal crônico com anemia. 
No tocante ao tratamento da anemia em DRCT (doença renal crônica terminal) a reposição de Fe (ferro) é realizada em aplicações endovenosas pontuais. Quanto à via de aplicação, a preferencial é a SC (subcutânea) apesar de usualmente ser a EV (endovenosa) em pacientes em HD (hemodiálise). Já em pacientes em DP (diálise peritoneal) a via SC é a usual. Discernente ao monitoramento o ajuste da dose e o acompanhamento de Hb  é necessário. 
No que tange ao uso de carnitina concomitante com os AEE a despeito de usado, nas últimas atualizações não há apoio para continuidade, diferentemente do uso de ácido ascórbico venoso semanal, todavia com critério pelo risco do aumento de oxalato e sua formação de cálculos.
 
A anemia no paciente portador de DRC- parte 1 
O déficit de eritropoetina é condição sine qua non para a instauração do quadro anêmico nos pacientes portadores de DRC (doença renal crônica) decorrente da problemática excretora oriunda da queda de TFG (taxa de filtração glomerular).
Dentre o esquete sintomático mais comumente notado, estam a dispnéia, fadiga, tontura, cefaléia, dificuldade de concentração, déficit da função imune, queda no libido sexual e  prejuízo cognitivo que acarreta comprometimento inerente ao bem estar do cliente. Vale destacar que o sistema cardiovascular frente à esta problemática fruto da tentativa compensatória do organismo, pode gerar aumento do débito cardíaco e hipertrofia ventricular esquerda. Já na avaliação do exame físico nota-se palidez cutâneo-mucosa e aumento da TA (tensão arterial).
Discernente ao tratamento, entendendo o fator desencadeante principal, a reposição de eritropoetina sintética é a ferramenta básica na propedêutica, que corrobora consideravelmente para a diminuição da utilização de unidades de hemocomponentes em pacientes dialíticos, por conseguinte suas complicações, salvo em situações típicas da diálise móvel de urgência onde a hemotransfusão se faz desnecessária. Os estimuladores de eritropoetina e sua respectiva reposição está associada à melhora do estado geral do paciente com amenização e melhor controle dos sinais e sintomas. Todavia, os estimuladores de eritropoiese (AEE) a de ser avaliados criteriosamente com sensível moderação para que o objetivo seja apenas a correção parcial da anemia em pacientes com doença renal crônica terminal, haja visto às inconclusões com a utilização elevada de estimuladores de eritropoiese em pacientes com hemoglobina superior a 11,5 g/dl e sua relação com risco aumentado de AVC (acidente vascular cerebral), piora no quadro hipertensivo cabendo o ajuste medicamentoso, maior possibilidade de coagulação no enxerto e capilar devido à viscosidade do sangue, convulsões associada à elevação da pressão e estudos inconclusivos indicam supostas alterações no tratamento do câncer quando associado à terapia com AEE. 
A avaliação da nefrologia analisa as metas de HB (hemoglobina) em pacientes portadores de doença renal crônica não dialisados e aqueles em HD (hemodiálise), percebe-se que em decorrência da diluição a meta pré-diálise tende a ser menor que após o procedimento. Igualmente, o nefrologista indica via de aplicação, dose inicial e avalia a resposta inicial da terapia com AEE.  
A utilização de AEE venoso está diretamente relacionada ao aumento da necessidade de Fe (ferro), todavia já exauridos no quadro anêmico. Outro aspecto delicado são as perdas crônicas de sangue quer seja por questões relacionadas à terapia ou processos patológicos outros. Igualmente, processos inflamatórios ocultos podem interferir na absorção de Fe. Não diferentemente as carências alimentares com este mineral potencializa essa deficiência.
 
A homeostase do fósforo
Discreto quantitativo de P (fósforo) é extraído na TRS (terapia renal substitutiva/hd)  regular, motivação essa para a propedêutica medicamentosa da administração de quelantes de P, além de restringir a adição deste mineral na dieta. Ajustes restritos são necessários para evitar maiores comprometimentos.
A ocorrência de hipofosfatemia é atípica, considerando muito mais sua baixa ocorrência em erros oriundos de diagnóstico laboratorial ou superdosagem de quelantes, necessitando igualmente de reposição proteica e de P nessa situação.
No tocante à dietoterapia, é aconselhável a restrição de P, todavia a problemática é mais delicada devido à sua intrínseca relação com a ingestão de proteínas em  decorrência à sua  importância na prevenção da desnutrição, entretanto, a ingestão de proteínas associa-se à elevação da taxa de P sérico. Vale destacar que as proteínas de origem animal o valor é mais concentrado e o mais adequado para a prevenção da desnutrição protéico calórica, porém igualmente potencializa a absorção mais rápida do P. Já a escolha da utilização da proteína vegetal ameniza a problemática da hiperfosfatemia, mas não é concomitante com as necessidade de reposição protéica de alto valor agregado. É bom sinalizar que a associação de comorbidades associadas torna mais delicado o ajuste da dietoterapia.
Quanto à retirada de P, é fundamental que as sessões de hemodiálise sejam regulares para que os 800 mg habitualmente retirados por sessão melhor na primeira hora de HD efetive-se. A utilização de dialisadores de alto fluxo tendem a aumentar a retirada de P. Já na DPAC (diálise peritoneal ambulatorial contínua) a retirada é de 300 mg/ dia com 4 trocas diárias, daí a importância do ajuste na dietoterapia e o uso frequente de quelante na DP (diálise peritoneal). 
Quanto à função residual, quanto maior, melhor será a remoção de P
A utilização de quelantes é condição sine qua non na homeostase do P, haja vista que independente da restrição alimentar e a eficiência da HD o cliente precisará fazer uso.   
 
Doença Óssea  no Paciente Renal Crônico    
A osteomalácia, osteoporose e osteodistrofia renal são as problemáticas mais importantes e incidentes que afetam o eixo mineral ósseo dos pacientes renais crônicos. Considerando a elevação do íons de P (fósforo) e a descompensação do K (potássio), essa inferência está diretamente relacionada ao prejuízo cardiovascular, sendo a descompensação do primeiro relacionado ao comprometimento cutâneo gerando prurido e evidente prejuízo na modelagem óssea. Contudo,vale destacar que a perda da funcionalidade da interface hormonal que regula o aspecto mineral ósseo é uma característica pungente decorrente da DRC (doença renal crônica) que afeta a integridade óssea. É salutar frisar que a homeostase hormonal associada ao equilíbrio iônico do Ca (cálcio), P (fósforo)  e Mg (magnésio) está diretamente relacionado à absorção e excreção mineral, bem como às condições adequadas para a mineralização e remodelagem óssea contínua. É importante ratificar que perda da funcionalidade do néfron está diretamente relacionada a uma sobrecarga das unidades residuais filtrantes levando a sobrecarga de P a ser filtrada.
Destaco que a queda de vitamina D³ prejudica a absorção de Ca no intestino ocasionando a hiperfosfatemia levando a hipocalcemia. Dentre as possibilidades terapêuticas, a dietoterapia ocupa lugar preponderante com foco na minimização da ingestão de alimentos constituídos de fósforo, associada à abordagem alopática com destaque para os quelantes de fosfato e vitamina D, bem como a terapia dialítica.   
Na presença da queda de Ca no sangue o PTH (paratormônio) é acionado para o efeito compensatório atuando na inibição da reabsorção renal estimulando sua eliminação na diurese mantendo assim o nível limítrofe de cálcio sanguíneo. Outra vertente de regulação é a ação do PTH na reabsorção do cálcio intestinal pela atuação do calcitriol. É imprescindível destacar a importância do controle do P, pois quando maior sua circulação, maior será a ativação de PTH.
Frente à diminuição da RFG (razão de filtração glomerular) que ocasiona a hipocalcemia e a hiperfosfatemia, acaba levando ao estímulo constante de liberação de PTH, que por conseguinte acarretará o estresse da glândula paratireóide, culminando no hiperparatireoidismo como efeito compensatório de manter adequada sem sucesso a quantidade circulante de cálcio sanguíneo. Indiscutivelmente, isso culminará com o déficit de Ca ocasionando incômodo osteomuscular e a necessidade de reposição de calcitriol sintético nas clínicas de hemodiálise. 
A grande problemática da delicada interface hormonal que envolve os pacientes renais crônicos está embasada na hiperfosfatemia comum ao renal dialítico e a doença óssea devido a sua convergência com o comprometimento cardíaco pelo intrínseco risco de calcificação vascular e hipertrofia ventricular esquerda.   
 
A Doença Renal na Gravidez
 
Constata-se que a fertilidade de pacientes renais crônicas tende a diminuir, fruto da alteração de LH. Vale destacar que o risco de mortalidade fetal consideravelmente elevado perfazendo não muito maior de 60% de partos a termo com concepto vivo, motivo esse para desaconselhamento ou acompanhamento rigoroso ciente dos risco de mortalidade fetal elevada.  A prematuridade com baixo peso extremo e retardamento no crescimento intrauterino são ocorrências esperadas. Estima-se que 85% das gravidezes de renais crônicas chegam apenas até a 36ª semana.
O fator de risco e principal motivo da atenção da propedêutica é a concentração da ureia, levando a pacientes em HD a sessões diárias com aumento de tempo com sub dosagem heparina evitando eventos hemorrágicos obstétricos. O banho básico deve ser diminuído. Se a terapia de escolha for a DP é recomendado aumentar as trocas com diminuição do volume da solução dialítica ou optando por DPA.
A reposição calórica e a suplementação proteica são necessárias. Opta-se igualmente em fazer correções no peso seco semanal após o primeiro trimestre.
A controle da hipertensão deve ser mantido e as drogas de escolha mais indicadas a metildopa, labetalol e nifedipina.
A problemática da anemia deve ser abordada com reposição de ferro, ácido fólico e eritropoetina, essa última devidamente ajustada. 
A utilização de vitamina deve ser minimizada, enquanto a suplementação de magnésio mantenha os níveis séricos.
Deve manter atenção especial com a pré-eclâmpsia. O monitoramento da diurese dos Rns deve ser avaliada se uremia alta na gestante no trabalho de parto. 
 
Doença renal na gravidez- Parte 2
 
Dentre as intercorrências mais corriqueiras na clínica obstétrica, a bacteriúria assintomática ocupa lugar de destaque com aproximadamente 10% das ocorrências. A infecção do trato urinário é a intercorrência renal mais notada nas gravidezes. A urina das gestantes propicia um meio de cultura adequado para  o crescimento bacteriano pelos constituintes presentes na mesma. A despeito dos fatores predisponentes que propiciam a ITU, o percentual de mulheres grávidas é parelho aos das não grávidas sexualmente ativas. Calcula-se que cerca de aproximadamente 40% das gestantes com ITU possam evoluir para cistite ou pielonefrite, daí a importância cabal de investigação quando urocultura positiva. Vale destacar que cerca de 50% das ITU afetam a bexiga. A propedêutica de escolha é a antibioticoterapia curta ou de ataque único.
Comprovadamente a abordagem precoce às bacteriúrias assintomática com antibioticoterapia de amplo espectro  diminuíram em menos de 0,5% das ocorrências graves de pielonefrite na gestações. Todavia, vale destacar veementemente que a pielonefrite grave pode evoluir para choque, síndrome respiratória aguda severa, disfunção renal, hepática e hematológica, retardo no crescimento uterino, anomalias congênitas, prematuridade e morte fetal. O tratamento de ataque é preconizado em unidade hospitalar, com a melhora do quadro febril a antibioticoterapia deverá ser finalizada em domicílio.   
Ainda discorrendo sobre a propedêutica vale destacar que a priori o uso de cefalosporinas é a escolha mais amplamente usada na obstetrícia. No tocante às contra indicações clássicas  estão as tetraciclinas, as sulfas e a nitrofurantoína não devem ser utilizadas na proximidade do parto, bem como as fluoroquinolonas.
A lesão renal aguda constitui indiscutivelmente causa de morbimortalidade materna fetal importante, podendo levar a interrupção da gravidez por aborto séptico em média com menos de 18 semanas de gestação, podendo igualmente ser constatado também no último trimestre, como no puerpério, decorrente de agravamento hipertensivo, sepse associada e complicações hemorrágicas igualmente.  A incidência de TRS em gestantes com lesão renal grave é baixíssima em países desenvolvidos, muito decorrente à estrutura operacional dos serviços, bem com determinantes como a qualidade de vida. Já em países em desenvolvimento o percentual chega a preocupantes 20% das ocorrência de morbimortalidade materna fetal.  A hiperêmese gravídica e necrose tubular aguda podem culminar em lesões pré-renais.
 
A gestante com DRC- parte 1
 
A despeito da baixa ocorrência de gestantes renais crônicas no serviço terapia renal substitutiva, a operacionalização do cuidado à saúde, por meio da manutenção adequada dos níveis pressóricos e glicêmicos, do acompanhamento da enfermagem e da atenção especializada em gineco-obstetrícia quanto ao suporte de avaliação de imagem e laboratorial e da nefrologia na unidade de referência de gestações de alto risco pode efetivamente garantir o êxito a termo destas gravidezes. 
Algumas alterações na estrutura anatômicas no transcorrer da gravidez a termo são constatadas, como o aumento estrutural dos rins em até 1 cm, concomitantemente levando à dilatação do sistema pielocalicial assemelhando-se à uma tipificação de hidronefrose, porém sem comprometimento funcional melhorando assim o prognóstico. O crescimento fetal indiscutivelmente propicia a compressão dos ureteres, podendo propiciar bacteriúria assintomática, como prejuízo maior apontando para a pielonefrite. Em média durante a gravidez eleva-se a razão de filtração glomerular em 30% motivo que ocasiona a poliúria. A tendência é iniciar avaliação mais minuciosa dentro do estadiamento da doença renal quando creatinina ascendente a partir de 0,8 mg/dl onde pode ocorrer glicosúria e proteinúria. Habitualmente, espera-se que os tais valores de metabólitos na gravidez normal diminuam. Na gestante renal com a queda do clearance pode elevar a creatinina em 15-20% dos pacientes. Igualmente, a queda parelha de bicarbonato e da pressão parcial de gás carbônico acarreta a alteração do pH , levando à acidose metabólica súbita, constituindo um dos maiores riscos à paciente. Normalmente, constata-se que a diurese matutina é mais alcalinizada. Grávidas tendem à hiperventilar na alcalose leve. 
No que tange ao ganho de peso, o aconselhável que não ultrapasse 13 kg, sendo que nas gravidezes a maior parte do acréscimo é líquido. Tipicamente um percentual de sódio acumulativo pode acarretar hipervolemia, mesmo entendendo que fisiologicamente o organismo materno faça a regulação de volume, semelhante a depleção de sódio de mulheres não gravidas, mesmo a despeito da elevação de aldosterona que curiosamente não altera a pressão arterial e o percentual de potássio. 
A pressão arterial comumente com valores mais baixos no início do período gestacional e quase normalizada a termo pode ser erroneamente interpretada como pré-eclâmpsia, motivo esse de avaliação minuciosa por parte do profissional assistente minimizando o risco de erro diagnóstico.
No tocante ao metabolismo mineral nota-se queda de cálcio e albumina. A produção de vitamina D³ aumenta. A produção de PTH cai no período gestacional normal. 
A avaliação clínica da função renal na gravidez é demonstrada na avaliação do sumário de urina onde pode-se constatar proteinúria ou hematúria em especial na pré-eclâmpsia. Vale destacar que preferencialmente para afastar erro diagnóstico, a indicação é realizar urina de 24 horas com o objetivo de confirmar proteinúria acima de 300 mg/dl. É importante salientar que a excreção de leucócitos e eritrócitos é tipicamente aceitável desde que não exceda 1-2 por campo. Discernente à função renal, a depuração de creatinina segue como exame mais confiável, sendo aceitável o limite inferior da depuração normal de creatinina  deve ser maior que 30%  que a média de 110-115 ml/min das mulheres não grávidas.   
A biópsia renal na gravidez possui baixo custo benefício e somente indicada com a deterioração da função renal súbita por glomerulonefrite rapidamente progressiva ou síndrome nefrótica sintomática. Destaco que na gravidez avançada a biópsia é raramente indicada e quase sempre deverá ser adiada para após o parto.
 
A CAPD e DPA na IRA e DRC - parte 2

A DPA  consiste na técnica de depuração sanguínea automatizada, onde o cliente se conecta ao equipamento, normalmente à noite ao deitar e durante 8 horas em média é realizada a diálise. Seguindo as mesmas recomendações de biossegurança, comumente segura e não dolorosa, a programação da DPA é definida pelo médico nefrologista. Mais recentemente, mesmo com um quantitativo discreto está disponível em determinados centros de diálise no Brasil, a possibilidade de monitoramento à distância on-line da sessão de DPA para clientes que residem muito distantes das clínicas/centros de diálise. A novidade tem garantido aos médicos um monitoramento mais preciso, ainda com a possibilidade da adequação remota dos padrões de diálise, além de acompanhar peso, pressão e tempo de diálise.
No que tange à dietoterapia, algumas recomendações advindas do tratamento conservador e da hemodiálise são mantidas. Na DP ocorrerá a suplementação vitamínica e de proteínas, será mantido o controle de K e de NaCl, caso o paciente tenha função residual será liberada a utilização mais flexível de líquidos, já o contrário terá restrição hídrica. É importante atentar para precaução da obstipação intestinal com foco em prevenir a mudança de posição do cateter devido à proximidade com o intestino e assim não prejudicando a sessão. 
Quanto aos cuidados gerais no tocante ao uso de piscina e ao banho de mar a recomendação taxativa que não haja contato da água com o cateter, para isso o isolamento assegurado do mesmo pode dar mais disponibilidade ao paciente. Discernente a viagens a DP confere ao paciente mais autonomia. Referente à atividade sexual não há nenhum empecilho. 
Tratando-se das intercorrências e contraindicações, vale destacar que a ocorrência de peritonite é baixa e tratável. Cirurgias abdominais repetidas que prejudiquem a infusão, homogeneidade da solução dialítica e sua drenagem, pacientes obesos com hérnias abdominais importantes e pacientes psiquiátricos possuem contraindicações para DP
A diálise peritoneal é tão eficiente como a hemodiálise, porém menos agressiva e mais fisiológica. Segue como escolha mais adequada para crianças, cardiopatas e idosos. Indiscutivelmente, é uma prática mais sustentável e ecológica do que a hemodiálise por utilizar menos insumos, água, energia elétrica, estrutura física e pessoal técnico.
A CAPD e DPA na IRA e DRC - parte 1
 
Lamentavelmente, desconhecida do grande público e ocupando cerca de 10% do mercado da terapia renal substitutiva no País, a diálise peritoneal objetiva realizar a depuração dos excretas nitrogenados e metabólicos do organismo substituindo a função renal através da implantação de um cateter siliconado no peritônio com a infusão da solução dialítica prondo através da vascularização peritoneal, que decorrente da perda função dos rins temporariamente ou definitivamente, devido à injúria renal aguda em situações de emergência (IRA) ou oriunda da doença renal crônica (DRC) desencadeada em geral por comorbidades crônicas com o diabetes mellitus e a hipertensão arterial prevê a filtração sanguínea e a manutenção da sobrevida com qualidade do cliente.
A DP (diálise peritoneal) é uma modulação de TRS (terapia renal substitutiva), ofertada de duas formas, a CAPD (diálise peritoneal ambulatorial contínua) e a DPA (diálise peritoneal automatizada), respectivamente uma técnica que consiste em trocas manuais, cerca de 4 vezes durante o dia, em geral pela manhã, na hora do almoço, ao término da tarde e antes do repouso noturno. Em suma, a CAPD é habitualmente realizada pelo próprio paciente ou familiares, pode ser feita em domicílio ou no ambiente de trabalho, desde que respeite-se as recomendações de biossegurança que compreende interromper a circulação de ar no momento da conexão e desconexão do cateter, bem como manter higienização do ambiente, evitar locais com infiltração ou mofo, evitando igualmente a presença de animais domésticos no ato da infusão e drenagem, além da atenta lavagem das mãos.  
Vale destacar que, não há nenhum incômodo doloroso no ato da realização da CAPD, estando o paciente conectado apenas na hora infusão e drenagem. Normalmente a escolha quando não há uma particularidade clínica, cabe ao paciente definir a forma automatizada ou manual da terapia.
A DP é aplicável em pacientes com DRC em estágios que variam de 1- 5, sendo com perda da função renal mais de 15% (estágio 5) é contraindicada por sua baixa efetividade, sendo direcionado o paciente para a filtração extracorpórea. Indicada em especial para crianças, como também em adultos e idosos, em situações cronificadas ou mais na atualidade em caráter de emergência, a DP é uma ótima alternativa na propedêutica da insuficiência renal.
Dentre as vantagens da DP estão o fato de ser pouco invasiva e possuir poucas complicações. Em geral, o acompanhamento está atrelado ao monitoramento da clínica que realiza em um prazo de 15-20 dias em média a apresentação da modalidade, treinamento, implantação do cateter e início da terapia . O perfil do paciente de DP normalmente são aqueles oriundos do tratamento conservador que se baseia em medicações, dietoterapia e acompanhamento com o nefrologista no sentido de postergar a HD e/ou o transplante renal.   
 
O contraste no suporte aos casos grave de Covid-19 por regiões no Brasil no viés da TRS
Diferentemente do prognóstico que se antevia no início da pandemia no hemisfério oriental, em especial na China e seus países circunvizinhos, bem como na península ibérica e no oeste europeu, a injúria renal produzia naquele instante um impacto não superior a 30% das ocorrências mais graves em terapia intensiva, perdendo significativamente para eventos trombóticos e complicações respiratórias decorrentes do processo inflamatório agudo sem o expressivo indicativo de propagação sistêmica. Esta era a realidade vivenciada em meados do segundo trimestre. É conveniente destacar que com o avançar das pesquisas e do maior conhecimento da doença notou-se uma maior propensão de complicações renais e com destaque especial nas Américas, onde não se confirmou o prognóstico esperado, quer seja decorrente do clima, ou de outras particularidades que não teríamos o percentual de complicações nefróticas no continente ocidental.  
Infelizmente, como já discorrido em matérias anteriores os impactos na economia, logística, infraestrutura e na saúde em todos países foi significativamente importante levando a uma problemática global que não contrariamente atingiu o Brasil, com um impacto consideravelmente expressivo pela realidade de déficit de investimentos na Atenção Básica, falta de capacidade operacional em grande escala de avaliação laboratorial na Média Complexidade e, sobretudo, na falta de leitos de terapia intensiva, tudo isso em uma efervescência política e financeira que revelou a dependência do Estado e como o mesmo necessita de maior e melhor gestão para uma exequibilidade na promoção, prevenção e reabilitação mais eficiente em saúde. 
Tratando-se do suporte avançado em casos mais graves nas UTIs, tem-se demandado um aumento considerável na frequência de TRS  como suporte na propedêutica geral destes pacientes. Já devidamente comentado em matérias anteriores, o perfil destes clientes tem incluso a necessidade do combo vital do leito de UTI que compreende monitoramento multiparamétrico, respirador eletrônico e drogas vasoativas,  associado à elevação dos custos operacionais da HD, do aumento da taxa de internação e permanência, além da mão de obra na operacionalização dos procedimentos dentre outros aspectos que tem favorecido o elevado percentual de morbimortalidade renal. 
Até no próprio enfrentamento da pandemia pelo viés do quantitativo de máquinas de hemodiálise é retratado a disparidade na estrutura de atenção a estes pacientes, pois pouquíssimos municípios brasileiros dispõem do serviço de TRS e destes o maior quantitativo encontra-se na região sul e sudeste, bem como o maior quantitativo de clínicas e de médicos nefrologista igualmente estão nestas regiões, o custo de água, energia, insumos, mão de obra, somada a pequena parcela do orçamento da saúde revertida para a TRS, além do elevado percentual de pacientes dependentes do SUS, aproximadamente 85%, e como se não bastasse apesar do Brasil ser 4º mercado mais importante para os investidores no negócio da filtração extracorpórea no mundo, as dificuldades para o investidor internacional como carga tributária , burocracia, morosidade, impostos, ambiente político e econômico instável acaba dificultando a implantação dos serviços e que acaba favorecendo as regiões mais ricas do País. 


 
 
O Estado mínimo e seus impactos na Atenção Básica em tempos de pandemia II
Ainda discorrendo sobre as mazelas palacianas que inferem diretamente prejuízos na tônica da Atenção Básica provocadas pela Portaria 2979/2019 em uma suposta adequação da Emenda Constitucional 95, pelo menos no que tange ao financiamento, já consideravelmente delicada, pois ambas colocam em xeque a prerrogativa da Atenção Primária quanto ao seu eixo de ação multiprofissional, educacional e integral na saúde dos brasileiros. Traz implicações gravíssimas, pois a precarização já acontece nas ESFs com a diminuição da equipe, demissão de ACS  e a fragilização dos vínculos trabalhistas apontando para um verdadeiro desmonte da Atenção Básica, pois compromete fundamentalmente os alicerces de sua existência operacional. Já é constatado que o impacto se reflete nas visitações, cadastramento e acompanhamento de programas de saúde, pois a falta de ACS está diretamente ligada a atenção às microáreas.  
Vale destacar que a prevalência das doenças tipicamente trabalhadas pelas unidades, em especial as de caráter transmissível demandam de uma atenção já corriqueira das equipes e não diferentemente às patologias crônicas não- transmissíveis como o diabetes e a hipertensão e não obstante as causas externas, que ocupam destaque entre as maiores causas de morbimortalidade no País,  todas essas inseridas no variado esquete de atenção do cuidado primário. 
A Atenção Básica está intimamente inserida no cerne da promoção de saúde e na prevenção da doença através da interface comunidade e território, já devidamente reconhecida os aspectos positivos no cuidado à população adscrita e indiscutivelmente determinante para a redução da sobrecarga hospitalar nas internações e ocupações das vagas de UTI em tempos ou não de pandemia. A porta de entrada do serviço deve propiciar a identificação inicial da saúde da população traçando um perfil de morbidade, apontando para uma visão holística e integral no cuidado, acompanhando e referenciando quando necessário.
Em tempos de distanciamento social, onde a operacionalização do cuidado por meio da consulta individual, a sala de espera, atividades extramuros tiveram prejuízos, o próprio reinventar da assistência se faz necessário, onde mensagens de whatsapp, contatos telefônicos para orientação, vacinação dos idosos em domicílio são primícias neste novo modelo. Fato é, que o enfraquecimento da Atenção Primário aponta para um desenrolar danoso em toda a cadeia do cuidado, acarretando oneração, desvio nas prioridades, prejuízos na qualidade de vida e aumento do índice de morbimortalidade.    
 
O Estado mínimo e seus impactos na Atenção Básica em tempos de pandemia 
A bandeira deflagrada em prol do Estado mínimo como uma das ferramentas impetradas na redução do custo Brasil, historicamente elevado e usado como chavão político de mudança em campanhas eleitorais e na prática meio esquecida por parte dos governantes,  indiscutivelmente encontra ressonância e apoio na ideologia da diminuição dos custos do Estado otimizando sua atenção em saúde, economia e segurança. A motivação de diminuir o custo governamental e otimizar canalizando assim recursos para áreas essenciais sempre foi uma demanda necessária para o grande público que padece por variadas mitigações quando não no limbo das atenções governamentais.  Contudo, o que se constata em meio às peripécias palacianas na área da saúde, não de agora e sim já de outrora, é o sucateamento das unidades hospitalares, que nos dias atuais demandou de investimento e adequação para o enfrentamento deste grave impacto sanitário, aliado à uma inexistência de concursos públicos que ocasionou uma busca por novos profissionais de saúde para militarem contra o coronavírus, chegando a proposta estapafúrdia de voluntariado, quando não de baixa remuneração e carga horária elevada em meio a um vínculo precário frente à uma doença de alta taxa de morbimortalidade. 
O engessamento da gestão pública é outra mazela organizacional presente na estrutura de governo, pois impede o devido emprego de recursos em áreas de necessidade mais premente, mitigando por vezes outras necessidades em detrimento de um arcabouço jurídico, administrativo e organizacional que não atenta para as informações epidemiológicas tecidas por relatórios situacionais, acabando sendo uma própria incongruência da máquina pública que não utiliza suas ferramentas de organização para otimizar as soluções a população, na maioria das vezes nos serviços básicos.  
O  aparelhamento do Estado, bem como seu engessamento obedece uma lógica...a lógica política dos interesses do próprio Estado quanto à  necessidade, urgência e obrigatoriedade na aplicabilidade dos recursos. É portanto, através do controle social, o poder da imprensa neutra e dos esforços da sociedade civil organizada e, sobretudo, do empoderamento do voto consciente que os reclames sociais e a vigilância e transparência da coisa pública pode de fato se estabelecer. 
Exemplificando a má empregabilidade do Estado mínimo está a Emenda Constitucional 95 de 2016 que versa sobre o teto de gastos que congelou os investimentos públicos em saúde por 20 anos, comprometendo assim dentre outros setores em tempos de pandemia a porta de entrada do serviço de saúde do País e da sua prerrogativa no cadastramento, acompanhamento e de referenciamento para as outras instâncias no serviço, o novo perfil operacional das ESFS e o importante impacto do fim do Programa Mais Médicos, além das indefinições do Programa Médicos pelo Brasil. 
O ajuste fiscal promovido pela EC 95 constitui um entrave à óbvia necessidade de investimento na Atenção Básica. Pesquisas indicam que cerca de 23 bilhões não foram aplicados nos últimos dois anos, valor esse que implica em dificuldades em programas constituídos na RAS, sem falar nas outras instâncias, em especial na área hospitalar, já que a prevenção e promoção em saúde teve uma minoração, levando a uma sobrecarga da alta complexidade.
A pandemia expôs e intensificou as carências gritantes da AT. Básica e trouxe a emergência da instituição de um novo programa regido pela Portaria 2970/2019, o Previne Brasil, porém a alteração da forma de financiamento que foi embasada no repasse por quantitativo populacional adscrito por ESF que em suma implica diretamente em municípios menores, portanto só uma Atenção Básica constituída através de um enfoque universal e embasada na integralidade poderá realmente cumprir seu papel constitucional.
 
O futuro legado da Covid-19. Será? e por quanto tempo? 
O novo normal, expressão usualmente utilizada para tratar da adequabilidade da rotina domiciliar, do convívio social e das relações de trabalho frente às novas perspectivas provocadas pela pandemia do coronavírus, vem tecendo um panorama onde a operacionalização da saúde em todas as instâncias, desde a Atenção Básica com maior investimento e capacidade de atendimento primário com foco na prevenção e no debelar dos casos de menor complexidade, uma Média Complexidade com maior estrutura e possibilidade de otimização de rastreio dos infectados, além de uma  Alta Complexidade capaz de fazer frente ao estado mais crítico dos casos, tem sido uma das grandes repercussões oriundas deste impacto sanitário.A  logística no processamento das vagas reguladas para os leitos com exclusividade no atendimento à infecção pelo coronavírus tornou-se uma ferramenta fundamental quanto à capacidade absortiva na reorganização operacional de atendimento a pacientes com covid melhorando a quantidade de leitos de retaguarda.
O incremento na produção de imunobiológicos e medicamentos movimentou a indústria farmacêutica, bem como a área de biotecnologia rumo a provocar uma nova abordagem terapêutica.
 A pandemia trouxe uma necessidade ainda maior de otimização de recursos financeiros, investimentos em infraestrutura, além de uma reorganização no setor público e privado de saúde em meio a uma problemática global, onde o impacto no material humano é sentido grandemente com afastamentos e absenteísmo. 
O reordenamento de espaços físicos em unidades hospitalares, muitas vezes em estruturas antigas e improvisadas, ganharam incremento e celeridade em reformas, bem como o grande auxílio nos hospitais de campanha.
O fortalecimento das ações de Atenção Primária, tem como intuito de minimizar o aumento da demanda na média e alta complexidade e quando operacionalizada adequadamente pode alcançar um percentual de quase 90% de resolutividade, graças a territorialização, cadastramento e acompanhamento da equipe de saúde local.   
A descentralização dos exames laboratoriais e sua  implementação nos serviços implantados, bem como itinerantes foi determinante para a identificação precoce.  As melhorias nos sistemas de informação foram cabais para uma identificação mais veloz e um repasse igualmente otimizado as vigilâncias,sanitária e epidemiológica,que por sua vez foram instrumentalizadas  para implementação de ações específicas na fiscalização e monitoramento dos casos.  
Os dias atuais as tecnologias à distância, como a telemedicina receberam um upgrade que em momentos de distanciamento social se mostraram oportunos para impedir novos contágios.
O impacto sanitário revelou a importância dos fluxos da Rede de Atenção Básica, no que se refere a regulação dos serviços e sua instância de atenção, denunciando assim o óbvio que os municípios de gestão plena necessitam de menor apoio das regulações, pois possuem maior e melhor estrutura organizacional, de pessoal e de suporte financeiro, enquanto localidades de menor estruturação padecem pela escassez de vagas de UTI e serviços ambulatoriais especializados.
Outra problemática está inserida no deslocamento de pacientes graves que são regulados e que acabam  sobrecarregando o serviço móvel de urgência, diminuindo sua capacidade de atender outras demandas em seus municípios. 
Outra temática é o federalismo que expõe nossas discrepâncias na distribuição dos recursos e nossa falta de equidade e isonomia. O SUS vem com o intuito de fazer um contraponto através  da transferência intergovernamental para amenizar as desigualdades. Outro mecanismo de enfrentamento foi os consórcios por regiões, que teve como  objetivo fortalecer a organização regional no combate à pandemia e para posterior a ela ficar como um legado na melhora da prestação dos serviços.
 
Condicionantes sociais da saúde em meio a pandemia do SARS-cov2
Prosseguindo, discorrendo sobre a difícil adequabilidade das medidas de isolamento social, frente à problemática da infecção pelo coronavírus, os invisíveis da pandemia que devido às dificuldades inerentes à rotina de situações delicadas cotidianamente, fruto das limitações, das mazelas da desigualdade social e a mercê da sua própria condição em grande parte da vitimização do Estado, que este em geral tratando-se deste impacto sanitário não dá condições de exequibilidade adequada a 104 milhões de brasileiros que não dispõem de esgotamento sanitário e 35 milhões que padecem por falta de tratamento de água problematizando não somente a pandemia atual, mas a diversos outros problemas de saúde. 
Ao se tratar dos condicionantes para o recebimento do auxílio emergencial governamental, grande parcela da população que ainda não obteve quer seja por falta de CPF  e outras documentações, por não dispor de smartphone e muito menos de um comador, associam-se a cerca de 33% dos domicílios brasileiros que não possuem acesso à internet, onde nas classes D e E esse percentual pode chegar a 60%. Vale destacar que dos domicílios que possuem acesso ao serviço, cerca de 27% do geral e até 50% nas classes D e E só acessam pelo telefone celular.  55% das conexões de todo País são de telefones móveis habilitados no modelo pré - pago, em suma estes e outros fatores auxiliam na dificuldade do cumprimento das medidas de biossegurança.  
Estimativas indicam que 16 milhões de pessoas estejam residindo em favelas, e onde sua grande maioria reside em casas com pequenos cômodos com a taxa de ocupação de moradores entre 6-9 pessoas por m², onde a possibilidade de isolamento social vira uma anedota, até porque para que a classe média faça a quarentena, a favela precisa trabalhar.
Outra problemática  potencializada em meio a pandemia foi o aumento da violência contra a mulher, idosos e crianças, devido a muitos serviços socioassistenciais não estarem funcionando dificultando assim a remediação dessas situações. Aqui, vale ressaltar que mesmo não sendo uma constatação recente, é fato que em 2020 se registra a maior queda dos últimos 8 anos no recurso ministerial da assistência social.
Discernente a morbimortalidade em asilos públicos, onde o orçamento e a forma de manutenção se dá pelo poder público, a admissão de novos usuários tem sido muito complexa pelo risco de disseminação da doença e diminuição de orçamento, já no serviço privado o risco em adquirir a doença tem levado às famílias optar pelo isolamento em domicílio. 
De fato, a pandemia do coronavírus denunciou o que não tem como ficar velado, as discrepâncias abissais, mesmo a despeito destas já estarem no seio social ambientadas como um costume assimilado da pobreza e da diferenciação das classes sociais que envolve limitações, subtrações, usurpação e negação como uma realidade rotineira, fruto deste distanciamento constitucional na aplicabilidade prática de uma clientela que historicamente necessitou de ações afirmativas para amenizar os impactos, entretanto as medidas de governo não contemplam eficazmente as macro minorias ficando notório a falta nas implementações de segurança, as reais ações de combate, a baixa eficácia teórico-prática das medidas anunciadas e a insensibilidade das ações que realmente poderiam garantir a segurança de milhões de pessoas que perpassa em muito apenas a transferência financeira.   
 
Isolamento social e os condicionantes sociaisOs invisíveis da pandemia
Reconhecidamente, as assertivas referentes ao regramento social, o endosso no que tange às implementações das medidas de higienização pessoal, o isolamento e a utilização dos epis se mostraram largamente eficazes quando analisadas as projeções do número de infectados e respectivamente de óbitos que poderíamos contabilizar sem a efetivação das medidas de Estado que foram exitosamente impetradas à luz da epidemiologia e bioestatística. Evidentemente que as repercussões da pandemia do Covid-19 trouxe implicações diferenciadas a grupos distintos. Infraestrutura, logística, serviços, economia, cultura, dentre outros. Exemplificando, no mercado de trabalho os registrados formais tiveram redução de carga horária e concomitante menor vencimento, outros mantiveram-se com mesmo estipêndio financeiro e continuaram sua rotina de trabalho com adequações em home office. Todavia, os informais, não registrados, moradores de comunidade, a mendicância e todos aqueles que expressam metade do contingente populacional do País que apresenta marcante vulnerabilidade social e onde a despeito dos recursos alocados pelo Estado a esse público gigantesco, infelizmente, a contemplação das necessidades financeiras ainda fica a quem e associando-se a outros fatores ao mesmo tempo esse contingente populacional é emergido em um "meio de cultura"  aglutinado e muito propício para o aumento notório do lastro de infecção, puro e simplesmente por não haver condições óbvias para o distanciamento social em casas que não existem ou que existem em condições inadequadas de infraestrutura, onde serviço públicos pagos em impostos que precariamente são prestados, quando assim os são denunciam a fragilidade prática e a dificuldade de exequibilidade das medidas de enfrentamento ao corononavírus. 
De fato, a prevista estrutura constitucional da seguridade social e seu tripé:  saúde, previdência e assistência social com ou sem a pandemia, sua operacionalização sempre foi delicada, nos dias atuais inegavelmente se notorizou, porém nos trouxe luz para os fóruns de discussão da coisa pública, munição para discorrer de forma mais ecoantes ao grande público, mesmo que os excluídos por sua própria condição cultural e social, não saibam ler e escrever, e mergulhados nesses condicionantes estejam ainda mais no limbo social do Estado brasileiro.
 O esteio da desigualdade social outorgada como mazela da colonização e pelo processo que constituiu historicamente a sociedade brasileira que se evidenciou por meio da ocupação desordenada, a discrepância abissal entre as classes sociais, a hegemonia da classe financeira dominante, a ausência, mandos e desmandos do Estado e subtração da atenção às minorias, quanto aos seus direitos básicos,  fomentou um ambiente propício em meio a miséria para o surgimento da doença e sua disseminação, bem como as práticas ilícitas. 
Fico a pensar como o enfrentamento da infecção pelo sars-cov2 às minorias poderiam ser diferentes. Vale salientar que quando me refiro às minorias, faço alusão à metade da população brasileira, cerca de quase 50% que não detém minimamente esgotamento sanitário, dentre outros direitos básicos. Contudo, ao imaginar medidas complementares a transferência de renda, fico aqui devaneando que se pudéssemos disponibilizar tickets para restaurantes populares à população de rua e banheiros químicos, internet livre em comunidades, consultórios de rua itinerantes por exemplo. Enfim, o já pobre, negro, sem informação e sem amparo social invisível na sociedade, agora já consegue ser visto além das eleições a cada quatro anos...em tomadas aéreas em covas rasas nos cemitérios
 
A fisiopatologia respiratória na Covid-19 e a propedêutica medicamentosa para o coronavírusIvermectina e Azitromicina. Hidroxicloroquina e azitromicina. A dexametasona na UTI.
A despeito da indisponibilidade temporária de uma abordagem alopática específica, padronizada e reconhecida internacionalmente para a infecção ocasionada pelo sars-cov2 ,mesmo frente a variados ensaios clínicos, pesquisas, testagens, além da produção variada de artigos a respeito desse impacto global que tem arregimentado toda comunidade científica em uma frente única em prol de debelar a maior urgência sanitária dos últimos tempos, e para isso a premência de uma propedêutica medicamentosa se faz determinante a cada dia.
No que tange à otimização de recursos humanos e financeiros na pesquisa em prol de uma melhor condição diagnóstica laboratorial com maior rapidez e eficiência temos tido êxito, e quanto à corrida em busca de um imunobiológico capaz de assegurar um efeito protetivo, as esperanças se avizinham para o próximo ano.
De certo e temerário é o alto percentual de morbimortalidade de casos graves em regime intensivo nas nossas unidades fechadas com uma prospecção cada vez mais preocupante, quanto ao estrangulamento da capacidade absortiva e o suporte ventilatório, hemodinâmico e metabólico necessário na compensação do cliente grave, realidade essa discrepante em serviços e localidades no País. Todavia, mesmo sem uma anuência científica, a necessidade de combinações
medicamentosas com o intuito de evitar um percentual ainda maior na demanda intensiva dos serviços públicos e privados, têm sido a grande inquietude do profissional médico que precisa lançar mão do arsenal de antibióticos e corticóides disponíveis, além de compreender uma tipificação viral nova, com sintomatologia variada, com grau de comprometimento diferente a cada paciente, onde a expertise fisiopatológica e a coleta e interpretação clínica soberana do paciente tem se mostrado eficaz no auxílio do manejo médico melhorando prognósticos.
A expertise necessária para o bom manejo da infecção pelo novo coronavírus necessita  da compreensão do processo fisiopatológico para melhor manipulação  e embasamento dos processos de intervenção. A transmissibilidade se dá prioritariamente por contato direto pelas vias aéreas e por fômites. Inicialmente o mecanismo de defesa pulmonar tenta debelar o vírus ainda no trato respiratório superior graças ao status imunológico, onde a clínica é mais clássica e esperada. No parênquima pulmonar, a infecção se limita aos alvéolos, entretanto quando a barreira alveolar não debela o vírus, a infecção chega no endotélio, graças a viremia e sua circulação sanguínea facilita a replicação, o vírus se fixa no epitélio alveolar desorganizando o gradiente epitelial comprometendo  a hematose  gerando maiores complicações no campo das disfunções pulmonares.
Pensando no processo fisiopatológico com comprometimento inicial do covid a utilização de ivermectina associado à azitromicina ainda no acometimento do trato respiratório superior e no parênquima pulmonar tem sido considerado favorável com o objetivo de amenizar a síndrome gripal, evitar pneumonia viral e atuar na redução de carga viral,  bem como a associação de hidroxicloroquina, azitromicina e suplementação vitamínica, com o objetivo de evitar o processo inflamatório que tende a evoluir para déficit da função respiratória, quando o vírus já se encontra no endotélio as complicações tendem a ser maiores, fazendo-se necessário um alargar do espectro de antibióticos e corticóides associados, ou quando não resolutiva a conduta, a demanda de cuidados intensivos, onde a possibilidade da associação tripla aliada ao suporte hemodinâmico, ventilatório e metabólico em alguns casos constituem a última linha de cuidado.
 
A injúria renal aguda na sars- cov 2 
 
A despeito do impacto sanitário da Covid-19 no Oriente, em especial na China com maior repercussão e com incidência variável nos seus vizinhos, onde o formato de enfrentamento foi determinante para amenização dos impactos, o prognóstico que se antevia nos países europeus e no continente americano, em especial nos de clima tropical não se  efetivou, trazendo assim, uma exaustão dos serviços de alta complexidade com comprometimento organizacional, estrutural, além de recursos humanos e financeiros que comprometeram grandemente os serviços de saúde, a infraestrutura, bem como as economias dos países, além de quantificarem de forma expressiva número de infectados e óbitos.
Epidemiologicamente, vê-se  regiões com perfis diferentes de comprometimento. No Brasil o impacto se sobressai em Manaus, Ceará, Rio de Janeiro, Pará e São Paulo, onde a sobrecarga estrutural é notória, frente à conhecida escassez de vagas em unidade de terapia intensiva que agora é potencializada pela longa permanência de pacientes covid-19 nas unidades fechadas, onerando o custo e aumentando a complexidade no cuidado que demanda tais pacientes. 
Tem se observado, a despeito da dúvida inicial, sobre o comprometimento renal, um impacto crescente no funcionamentos dos rins, perfazendo aproximadamente 30% das complicações, independente da causa, quer seja por efeitos diretos do vírus, agressão tubular, microangiopatia ou outras, é notório igualmente, a beira leito na avaliação da nefrologia a ocorrência de quadros hipercatabólicos, com expressiva hiperfosfatemia e uremia, bem como a proteinúria, hematúria e microalbuminúria demandando assim necessidade de filtração extracorpórea.
Tem se constatado que o suporte ventilatório, diferentemente do que se pensava, tem realmente melhorado a complacência pulmonar, porém não tão benéfica no déficit de perfusão que acaba corroborando com prejuízos à perfusão renal, levando-nos a pensar sobre a modulação nos perfis de ventilação. 
Tem se notado que apesar da IRA precoce por tempestades inflamatórias quando não letal, e bem abordada, tem tido um prognóstico melhor, já  em pacientes com período prolongado em ventilação mecânica tem ocasionado a IRA tardia com prognóstico não tão animador.
Ao se tratar da abordagem terapêutica convém ressaltar que devido ao quadro hipercatabólico pacientes tem tido por vezes a necessidade de diálise prolongada por 5- 8 horas, a diálise continua ou intermitente convencional serão devidamente empregadas a  critério médico, a depender de parque de máquinas, disponibilidade de recursos e terapia, já que a demanda de maquinário e o comprometimento de pessoal especializado tem sido igualmente afetados.  
A de se considerar que no que tange a cateteres, tamanho e sítio de inserção precisam ser ainda mais bem pensados, frente a síndrome de hipercoagulabilidade.
O aumento da alternativa de diálise peritoneal também tem sido constatado.
Será considerado posteriormente a relação da doença renal pós sars-cov2.
 
A Covid-19 e os retratos sociais
Comprovadamente, as recomendações técnicas no enfrentamento da pandemia do coronavírus têm se mostrado em meio a um cenário de incertezas na ausência de uma abordagem alopática específica e na prevenção por imunização momentânea inexistente, que o isolamento horizontal e todos os seus benefícios já conhecidos para o indivíduos, coletividade e sistema constitui, de fato, a maneira mais efetiva de proteção no momento. Indiscriminadamente em qualquer noticiário, canal ou fonte coerente de informação a primícia será sempre a mesma, "se possível fique em casa", e aqui em casa estou a pensar, qual casa e em quais condições de isolamento efetivo essa frase de fato encontra a ressonância adequada para grande parcela da população brasileira, que decorrente do fruto da má distribuição de renda, ocupação desordenada, do deficit abissal das condições sócio-econômicas, que separam os vários "brasis" de fato sejam aplicáveis tais condições de distanciamento social e outras recomendações?
Distanciar-se, como? em casas ou em cômodos? higiene básica? qual? Se nas regiões periféricas a coleta de lixo, saneamento básico é deficiente ou inexistente, onde violência e a criminalidade traz ainda mais um ingrediente a essa receita indigesta para a grande massa populacional do nosso País. No Brasil mais de 104 milhões de pessoas não dispõem de saneamento básico, aqui aproximadamente 12 milhões de pessoas vivem em habitações com 3 habitantes por dormitório, onde quase 32 milhões de pessoas não dispõem de água encanada e 75 milhões estão em áreas sem esgoto, além de 6 milhões não terem se quer banheiro em casa.
A gestão do SARS-COV 2 denunciou ainda muito mais do que uma problemática sanitária e os importantes impactos na infraestrutura e na política da macro-gestão da saúde do País. Um olhar, não tão preciso e que não ocupa os holofotes da grande mídia, os invisíveis da república, pelo menos nos inícios das candidaturas, as minorias não palatáveis, tais como, indígenas, portadores do vírus HIV/aids, portadores de transtorno mentais, desabrigados, portadores de incapacidades física, os informais e outros que outras condições não encontram a mínima estrutura para validar as orientações palacianas de um Brasil que insiste em não atentar para tal realidade. 
É fato, que em meio ao joguete político de uma polarização pífia e circunstancial entre governo e oposição, nunca dantes a repercussão dos valores constitucionais foram vistos assim como um reclame mais público, de defesa da coisa pública e da importância de envolver-se, mesmo que seja inicialmente com o soar de panelas batendo, dos homens de toga preta, congresso, senado....Brasilia vem ficando mais usual. 
As máquinas de hemodiálise no combo vital da Covid-19 
Um olhar com vários ângulos sobre a nossa recente maior crise sanitária
 

As expectativas mensuradas inicialmente dos impactos da infecção por Covid-19 não concretizadas no ocidente, revelaram um panorama complexo com vistas ao um ângulo caótico que expõe por deveras variadas repercussões, quer seja no aparelhamento, sucateamento e o limbo governamental quanto ao SUS em um dos momentos mais delicados da nossa recente história da saúde pública brasileira, com reverberações em todas as classes sociais e não somente aos menos abastados ou aqueles às margens da contemplação do serviço, quer seja por dificuldades logísticas no acesso, informação e classe social. As feridas abertas expõe um sistema, evidentemente sendo mais letal aos negros, pardos, pobres e com baixa ou nenhuma  escolaridade, tanto na contagiosidade e/ou na agressividade viral. 

Tecnicamente, à pandemia traz um olhar ainda mais abrangente no que se refere a distribuição de renda, ocupação desordenada, acessibilidade, informação, dentre outros. A Covid-19 escancara o óbvio de um País com vários brasis, onde o que tem menos, tem menos a cada dia vivenciando com a depreciação da vida e o risco de morte mais presente a cada instante ao se deparar com uma estrutura de enfrentamento pessoal que esbarra em uma série de limitações.

As implicações expõem em última análise a complexidade gerencial em meio a uma pandemia gravíssima, as dificuldades operacionais no que tange aos recursos humanos e financeiros, além das incertezas quanto à melhor conduta terapêutica, esquema medicamentoso e cobertura vacinal, nos levando a  submergir em uma crise sanitária, associada à já delicada e conhecida, e a sempre polarizada situação política, não por ideologia e sim por benesses oriundas do caos atual. 
Ao pensar ainda nas implicações potencializadas da problemática financeira por um outro prisma no que se refere à estrutura de atendimento frente ao número crescente de pacientes graves vislumbrada na falta do dito "ventilador mecânico"  e a escassez de vagas em unidades de terapia intensiva, gostaria de trazer luz sobre o que chamo de "combo vital", não só a vaga na unidade de maior complexidade que disponha de  ventilador, mas também de monitor multiparamétrico, bomba de infusão e as máquinas de hemodiálise. Essa última, não comentada inicialmente, hoje se fala que a demanda inicial de paciente com necessidade de filtração extracorpórea seja aproximadamente 30% para a terapia renal comprometendo ainda mais a complexa situação que vivemos, pois não se trata apenas da tecnologia, mas também dos insumos, pessoal treinado escasso e o absenteísmo dos mesmos decorrente de doenças ocupacionais e acidentes de trabalho, e dentre esses a infecção por coronavírus.
 
Covid-19: diagnóstico clínico
O período de incubação é de até 14 dias, com média de 4-5 dias. Os sinais e sintomas incluem febre na maior parte quadro febril e tosse,  astenia, anorexia , mialgia, dispneia, secreção respiratória, perda de paladar e/ou olfato. A dispneia constitui um sinal de alerta cabendo checar a oximetria digital e, se alterada, colher gasometria arterial. 
A média de idade dos casos de pneumonia situa-se entre 47-59 anos.  A apresentação clínica pode variar de doença leve à moderada, que inclui síndrome gripal e leve, sem necessidade de oxigenioterapia ou internamento hospitalar.  Aproximadamente 80% dos casos sintomáticos, sendo doença grave em torno de 15 % dos casos, que incluem os pacientes com pneumonia e hipoxemia, e necessitam hospitalização por doença crítica com falência respiratória necessidade de ventilação mecânica , choque séptico e disfunção múltipla de órgãos em 5%.
Operacionalmente a Covid-19 pode ser classificada em doença leve a moderada, caracterizando-se por quadro clínico de resfriado, síndrome gripal ou pneumonia leve, sem necessidade de oxigenioterapia ou internamento hospitalar. Representam cerca de 80% dos pacientes sintomáticos e letalidade em torno de 0,1%, quando ocorre em jovens sem fatores de risco de complicações. Dependendo da faixa etária (idosos) e comorbidades (cardiopatia, diabetes, neoplasia, pneumopatia) aumenta o risco de evoluírem para doença grave. Já na forma grave da doença em adultos a apresentação de febre e/ou infecção respiratória mais frequência respiratória 23 incursões por minuto, dispneia e/ou saturação de Oxigênio < 93% em ar ambiente.  Em crianças a apresentação é caracterizada por tosse ou dificuldade na respiração mais cianose central ou SatO2 <90% ou dispnéia grave (gemência e/ou tiragem intercostal). Estes pacientes necessitam de oxigenioterapia hospitalar e, frequentemente levando à descompensação da doença de base e/ou febre persistente, mas sem necessidade de cuidados intensivos.  Deve atentar para os sinais de alerta em lactentes e crianças a dificuldade na amamentação ou ao beber líquidos, letargia ou redução no nível de consciência, ou convulsões. Atentar também para outros sinais de pneumonia como por exemplo a taquipneia (<2 meses: ≥60ipm; 2-11 meses: ≥50ipm; 1-5 anos: ≥40ipm). Já na doença crítica: são os pacientes com insuficiência respiratória grave por hipoxemia que necessitam de ventilação mecânica L (SRAG, síndrome respiratória aguda grave) e/ou pacientes em choque séptico. Representam cerca de 5% dos casos sintomáticos e letalidade, dependendo da idade e comorbidades pode chegar a 50%.  Em adultos: SARA leve: PaO2 >200mmHg e ≤300mmHg - SARA moderada: PaO2 >100mmHg e ≤200mmHg - SARA grave: PaO2 ≤100mmHg - Quando PaO2 não estiver disponível, SpO2/FiO2≤315 sugere SARA ▪ Em crianças: - VNI ou CPAP: PaO2 ≤300mmHg ou SpO2/FiO2≤264 - SARA leve: OI*≥4 e <8 ou OSI*≥5 e <7,5 - SARA moderada: OI≥8 e <16 ou OSI≥7,5 e <12,3 - SARA grave: OI≥16 ou OSI≥12,3 - *OI: Índice de Oxigenação e OSI: Índice de Oxigenação utilizando SatO2. Usar OI sempre que PaO2 estiver disponível. Se utilizar OSI, ajustar FiO2 para SatO2≤97% para calcular SpO2/FiO2. 
Dentre as complicações de quadros graves da COVID-19 estão a  sepse, sinais de disfunção orgânica como alteração do estado mental, insuficiência respiratória e hipóxia, insuficiência renal, hipotensão arterial, evidência laboratorial de coagulopatia, trombocitopenia, acidose, hiperlactatemia, hiperbilirrubinemia. O choque séptico,  hipotensão persistente independente da ressuscitação volêmica, necessitando de vasopressores para manutenção da pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e lactato sérico >2 mmol/L 
Fatores de risco para doença grave: idosos, doença cardiovascular, diabetes mellitus, HAS, doença pulmonar crônica, doença renal crônica, neoplasias. A taxa de hospitalização situa-se em 19%. Dentre os achados laboratoriais, linfocitopenia está presente em 83,2% dos pacientes, trombocitopenia em 36,2% e leucopenia em 33,7%.  Em crianças, infecção sintomática parece incomum, e geralmente cursam com quadros clínicos leves. 30-50% das transmissões SARS-CoV-2 ocorrem a partir de pré-sintomáticos ou oligossintomáticos; magnitude da transmissão por assintomáticos é incerta.  Pneumonia representa a manifestação mais séria da infecção, com surgimento de dispneia entre o 5º e 10º dia de doença.  Idosos e pessoas com presença de comorbidades podem cursar com febre e sintomas respiratórios mais tardiamente, devendo ser monitorados.  Pior evolução clínica relacionada com progressão da linfopenia, elevação de transaminases, proteína C-reativa, ferritina, D-dímero > 1mcg/mL, elevação de troponina, creatinofosfoquinase (CPK), alteração função renal.  A taxa de letalidade sobre pacientes sintomáticos situa-se em torno de 2,3%, e entre doentes graves chega a 49%.  A letalidade pode variar de acordo com o número de casos que estão sendo testados. Em países em que pacientes com casos leves moderados são testados, a letalidade é menor (menos que 2%). Por outro lado, em países em que somente casos graves e críticos são testados, a letalidade sobe para 10-12%.  O intervalo durante o qual o indivíduo com COVID-19 permanece infectado é incerto, mas níveis de RNA parecem ser mais elevados logo após o início dos sintomas, com maior probabilidade de transmissão no período inicial da doença.  A carga viral decresce ao longo do tempo e se torna negativa entre o 9º e 14º dia de doença, exceto para os pacientes críticos.  A recuperação dos pacientes pode variar de duas semanas, para os casos leves, até três a seis semanas para os quadros graves da doença.
 
A  utilização de cloroquina e hidroxicloroquina na doença renal crônica 
 A aplicabilidade do esquema medicamentoso na propedêutica do Sars-cov-2 a despeito da falta de evidências tangíveis e reconhecidamente comprovadas quanto à eficácia na abordagem de infectados por coronavirus, a recomendação técnica do MS em especial orienta a  utilização para quadros clínico graves e em geral em regime intensivo submetidos à pacientes em ventilação mecânica  decorrente à instabilidade hemodinâmica e sem resposta prévias a medidas de suporte, todavia, vale destacar que  tal decisão é  facultado ao médico em consonância com o paciente e familiares  a utilização associada à antibioticoterapia da cloroquina e hidroxicloroquina, devidamente respaldada em nota informativa Nº 6/2020- DAF/SCTIE/MS frente à excepcionalidade do momento vivenciado. Vale lembrar que igualmente em outras citações sem a gravidade descrita anteriormente também é possível prescrever tais medicamentos, desde que para tanto as intercorrências por eventos adversos e efeitos colaterais sejam devidamente informado antecipadamente aos pacientes.
  No que tange à interface da propedêutica com cloroquina e hidroxicloroquina e suas repercussões na doença renal, vale destacar que a inconsistência do reconhecimento científico dos benefícios da terapia medicamentosa desestimula a sua utilização considerando em especial no dialítico crônico o elevado período de excreção renal e de sua longa meia-vida (até 40-50 dias), além do fato de não serem dialisáveis e com uma depuração renal ao redor de 40-50%. Portanto, a empregabilidade da utilização da cloroquina e hidroxicloroquina deverá ser analisada com extrema cautela em pacientes com disfunção renal crônica ou aguda atentando igualmente para o risco de implicações cardiovasculares.
De acordo com orientações da Sociedade Brasileira de Nefrologia, recomenda-se seguir normas estabelecidas pelo CFM e pelo MS no que se refere à redução de 50% da dose recomendada de cloroquina e hidroxicloroquina em pacientes com taxa filtração de glomerular < 10 ml/min/1,72m2 , em tratamento dialítico ou em tratamento conservador. Independentemente da modalidade terapêutica, não é necessário dose adicional da droga após a diálise
 
Coronavirus e nefrologia
Indiscutivelmente, a infecção por Covid-19 endossa a já conhecida, delicada e problemática disponibilidade de leitos intensivos em unidades de alta complexidade no País, que historicamente, os mandos e desmandos com a coisa pública e por deveras seu aparelhamento e sucateamento desnudam a frágil situação dos hospitais públicos, a grande maioria da disponibilidade de vagas na rede de saúde no Brasil, que em decorrência do déficit  na  absorção insuficiente da demanda reprimida de clientes que padecem em um verdadeira peregrinação em busca de leitos de terapia intensiva, mesmo que a despeito de haver um maior aporte diante de inúmeros países desenvolvidos no que se refere ao número de leitos em UTI/CTI, mas aqui em Terras de Cabral quando comparado com a extensão geográfica e densidade populacional de vários brasis, somando as diferenças socioeconômicas, chegamos a um gargalo que tem sido por muitos anos cada vez mais estreito culminando na alta incidência e prevalência das causas mortis associadas à falta de suporte intensivo.  A sars-cov- 2 impacta esse serviço fragilizado por aspectos multifatoriais que em decorrência da sua característica clínica e seu agravamento sistêmico potencializa o tempo de internação, custos e demandas assistenciais em unidades intensivas em função da necessidade de suporte ventilatório e hemodinâmico.
Além do impacto sanitário, social e na global causado pelo Covid-19, a infecção tem problematizado outros quadros clínicos, como o renal, que decorrente à operacionalização da filtração extracorpórea e a tecnologia empregada tem onerado ainda mais o sistema, pois a tecnologia importada dificulta a ampliação do atendimento aos pacientes.
Menos de 9% dos municípios brasileiros dispõem de condições técnicas operacionais e infraestrutura para oferta à terapia dialítica, além da má distribuição desta estrutura no munícipio, levando a um verdadeiro êxodo em busca da hemodiálise, já que metade (47,5%) das 29.849 máquinas estão na região sudeste. 
 
Outro prisma da discussão está na constatação mais recentes que aponta para a complexidade clínica do paciente intensivo que infectado com SARS-CoV-2  associado à comorbidades crônicas como o diabetes e a hipertensão problematizam consideravelmente ainda mais o quadro clínico devido ao desenvolvimento do quadro de insuficiência renal. Vale salientar que quadros sépticos, de insuficiência cardíaca congestiva e respiratórios reconhecidamente levam à injúria renal. Em um momento onde nunca se falou tanto em ventilação mecânica, há de se considerar que o tempo prolongado em VM pode ocasionar igualmente comprometimento renal quer seja por processos infecciosos em tubo ou em decorrência do aumento da pressão respiratória e a diferenciação de fluxo sanguíneo dos rins.

A estrutura de suporte dialítico no Brasil frente às complicações do coronavirus nas UTIs

 

É decorrente do quadro séptico ou um comprometimento direto dos rins, ou ainda oriundo da ventilação mecânica, como uma das propedêuticas indicadas? Estudos indicam que a variação está entre 20-40% da ocorrência de complicações renais decorrente das implicações  da sars-cov-2. Ao pensar em suporte dialítico para aqueles infectados pela Covid-19 e a distribuição da atenção especializada em filtração extracorpórea no País que envolve material humano e maquinário, estamos diante de uma tragédia anunciada que não é nova e sim apenas gravemente potencializada por aqueles que, em função das complicações da infecção inicialmente pulmonar, evoluem para miliar  em vários órgãos e sistemas, a priori no sistema excretor, onde os rins e suas funções prioritárias sofrem interferências importantes e por demandar da necessidade de tecnologia dialítica fazendo-a ser uma das mais complexas a ser manejada.  

O panorama atual aspira preocupações gigantescas, pois a problemática renal se caracteriza por um público crescente onde anualmente se contabiliza novas admissões de pacientes em terapia renal substitutiva, onde a disponibilidade do serviço de saúde especializado basicamente está na região sudeste com aproximadamente 47,5% da oferta, seguida da região nordeste: 23,76 %, além do sul: 13,09 % e centro-oeste: 9,67 %, finalizando com a região norte com o menor suporte dialítico com 5,95%. Mais que os respiradores mecânicos, o maquinário de HD é exclusivamente internacional detendo de uso restrito de peças e insumos, além da liderança de mercado está concentrado em apenas duas ou três corporações no mundo. Vale ressaltar que a disponibilidade de equipamentos já é escassa e mal distribuída, estando mais reunida em uma região e diminuta nas demais. O agravamento da situação leva o já delicado panorama do paciente renal agudo por consequências já conhecidas e comentadas e com a relação com o Covid-19 aumenta a demanda de equipamentos e pessoal especializado frente a um problema de distribuição e com um custo dialítico sem sombra de dúvida muito maior.

Ao se tratar em tempo de permanência em UTIs com pacientes com Covid-19 sem comprometimento renal chega em média a 14 dias ou mais, já com comprometimento renal o período pode ser estendido por mais de 30 dias.  

Manejo clínico de pacientes com COVID-19: do diagnóstico ao tratamento 

É mandatário, frente à complexidade da infecção pelo coronavírus, devido á sua alta contagiosidade e infectividade, ampliar a rastreabilidade com testagem de todos casos suspeitos, em especial  para  SRAG com fim de identificar relação com SARS-CoV-2. Vale  salientar que dentre o escopo para confirmação diagnóstica estão os aspectos clínico-epidemiológicos identificados por exames RT-PCR e/ou sorologia, além de tomografia comadorizada para situações específicas criteriosamente relacionadas.
No que tange às medidas de precaução e isolamento para pacientes suspeitos ou confirmados internados devem permanecer até a alta. Dentre os critérios de liberação está a testagem dupla de RT-PCR com resultados negativos com intervalo de pelo menos 24 horas associados à resolução da sintomatologia respiratória especialmente, além do quadro febril. Na indisponibilidade de tal condição,  deve-se observar a resolução do quadro febril durante 3 dias sem uso de antitérmico, além da melhora da sintomatologia respiratória considerando o período de isolamento respiratório de 14 dias após o início o início dos sintomas.
Todo cliente com síndrome gripal deverá permanecer por 14 dias em isolamento respiratório, uma vez que COVID-19 deve ser suspeitado. Seus contactantes também devem permanecer por 14 dias em isolamento respiratório. Se outro vírus for diagnosticado laboratorialmente (exemplo positivo para influenza e negativo para COVID-19), deve-se orientar o isolamento respiratório de acordo com o vírus isolado.  
Em relação à propedêutica, não há um esquema medicamentoso específico para infecção por SARS-CoV-2. Estudos estão em andamento e quaisquer medicamentos utilizados com o objetivo de tratamento devem ser administrados sob protocolo clínico mediante aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido. Deve-se ter cautela ao usar cloroquina ou hidroxicloroquina em associação com azitromicina, pois pode aumentar o risco de complicações cardíacas, provavelmente pelo efeito sinérgico de prolongar o intervalo QT. 
 
Recomendações de Boas Práticas em HD frente ao Covid-19  
Dando prosseguimento às recomendações técnicas emitidas pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, no que se refere ao serviço dialítico no País, os profissionais de saúde da unidade de diálise responsáveis pela assistência de casos confirmados ou suspeitos devem utilizar máscaras N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3 sempre que forem realizar procedimentos geradores de aerossóis, como, por exemplo, intubação orotraqueal, ventilação não invasiva, reanimação cardiopulmonar ou ventilação manual antes de intubação.
Manter o paciente com suspeita ou confirmação de Covid-19, durante todo o procedimento dialítico, com máscara cirúrgica, bem como os pacientes próximos.
O caso suspeito deverá ser estimulado a realizar a lavagem das mãos ou usar a solução alcoólica para a higienização das mãos com frequência, especialmente após tossir ou espirrar. 
Em unidades de diálise, em que há quarto privativo para isolamento, pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Covid-19 devem ser dialisados em quarto  de isolamento.
Em unidades de diálise, em que não há quarto para isolamento, o (s) pacientes com suspeito ou confirmação de infecção por Covid-19 devem dialisar, de preferência, em ala separada e no último turno.
O paciente deve ser separado por, no mínimo 1,82 metro do paciente mais próximo (em todas as direções).
A duração do isolamento e o momento de descontinuação deve ser uma decisão individualizada de caso a caso. Alguns fatores devem ser considerados nesse processo decisório, com presença ou desaparecimento de sintomas relacionados à infecção, data de infecção e o estado clínico e laboratorial com realização de teste confirmatório (PCR) para Covid-19.
Em unidades de diálise, com muitos casos suspeitos ou confirmados, recomenda-se se possível, turno de diálise exclusivo ou a abertura de turnos suplementares.
Sugere-se uso único do dialisador em pacientes com casos confirmados ou suspeitos de Covid-19.
Em pacientes portadores de DRC em diálise, a SBN não recomenda medidas que reduzam o tempo e frequência do tratamento dialítico nos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo Covid-19.
 
 
Recomendações de Boas Práticas em HD frente ao Covid-19
As unidades dialíticas devem atuar na informação adequada de seus pacientes e colaboradores sobre as medidas básicas de prevenção, tais como a intensificação da higienização de objetos e superfícies de uso frequente do público, como maçanetas de portas, braços de cadeira e botões de elevadores, bem como a implementação de ações focadas na higienização das mãos com álcool gel 70% ou lavagem com água e sabão, igualmente a limpeza e desinfecção das superfícies tocadas com frequência, da mesma forma orientar pacientes e colaboradores a evitarem tocar nos olhos, boca e nariz sem higienização adequada das mãos, também evitar contato próximo com indivíduos infectados e de certo cobrir a boca e nariz ao espirrar ou tossir, fazendo uso de lenço descartável.
As recomendações são variadas e envolvem ainda evitar o compartilhamento de objetos de uso pessoal como escovas de dentes, talhares, pratos e copos. Os infectados devem evitar o contato com outras pessoas, optando por ficar em casa sempre que possível, já pacientes e colaboradores devem ser estimulados a evitar, se possível, o transporte público.
As unidades de diálise devem tomar medidas administrativas para reduzir, dentro do possível , o número de transeuntes e acompanhantes.
Acompanhantes de pacientes e colaboradores com sintomas respiratórios devem ser desencorajados a irem unidade de diálise.
Recomenda-se manter os ambientes arejados e ventilados na unidade de diálise. 
Reuniões por videoconferência devem ser estimuladas sempre que possível. 
As unidades de diálise devem estimular a vacinação contra influenza de seus pacientes e colaboradores na ausência de contraindicação.
Casos suspeitos devem ter avaliação médica e orientação antes da entrada no local de diálise.
Após a avaliação, a conduta deve ser tomada de acordo com o quadro clínico do paciente e com as recomendações vigentes das autoridades sanitárias locais  e do Ministério da Saúde. 
Antes de atender caso suspeito ou confirmado, o profissional de saúde deve paramentar-se com o uso do avental descartável, gorro, luvas, máscaras e óculos de proteção.
É recomendada utilização de máscaras cirúrgicas para pacientes com sintomas respiratórios e seus familiares.
Se o paciente não puder usar máscaras cirúrgicas em razão de dificuldade respiratória, devem ser providenciadas toalhas e solicitado que ele cubra o nariz  e a boca quando tossir e espirrar.
As toalhas utilizadas devem ser recolhidas e destinadas a limpeza e desinfecção, ou dispostas em saco branco leitoso para gerenciamento como resíduo sólido do grupo A, de acordo com as diretrizes da RDC 56, 2008.
Se possível, designar um sanitário para o uso exclusivo do caso suspeito e confirmado. 
Se não for possível, deve se limpar as superfícies normalmente tocadas do (s) sanitário (s) (torneiras, maçanetas, tampa de lixeira, balcões) com água e sabão ou desinfetante, conforme o procedimento descritos na RDC 56, 6 de agosto de 2008.
A equipe clínica assistencial multidisciplinar deve fazer uso de máscara cirúrgica. 
Sugere-se também que os demais colaboradores (manutenção, higienização,recepcionistas, vigilantes) da unidade de diálise também façam uso de máscara cirúrgica.
A máscara cirúrgica deve ser substituída por uma nova sempre que estiver úmida.
 
O perfil epidemiológico do paciente renal crônico frente à infecção por coronavírus 
 

Sabidamente ao considerar a tríade dos fatores predisponentes para o agravamento do quadro clínico do portador de DRC, a saber o diabetes mellitus em até 31% do quantitativo de pacientes no Brasil  e da hipertensão arterial  sistêmica perfazendo em até 34%  número global no País, além da associação à queda de imunidade e por estatisticamente totalizar aproximadamente um terço dos pacientes com mais de 65 anos no serviço atualmente, cerca de 50 mil clientes, o panorama se problematiza frente o risco da infecção pelo coronavírus. Operacionalmente, a indicação de capilar de uso único para pacientes confirmados para Covid 19 no período da pandemia. Há de se considerar o impacto nos custos diante dos gastos de insumos e em especial de dialisadores. Estudos recentes apontam para elevação das escórias, todavia fisiopatologicamente falando não se tem um parecer único quanto ao impacto nos rins. De acordo com estudos de imagem, observou-se dilatação renal, inflamação e edema oriundos da infecção por coronavírus, entretanto não há uma definição clara se a problemática é decorrente da lesão celular ou inerente do quadro séptico.


A infecção por Covid 19 e as sessões de hemodiálise
 

As medidas de enfrentamento com foco na remediação da problemática crescente da pandemia do coronavírus tem sido a pauta principal das lideranças globais, onde medidas de isolamento social e atenção aos quadros sintomáticos mais graves, em especial aos grupos de risco, constituem as condutas mais adequadas. 

Frente à inexistência de terapêutica farmacológica específica e a imunização contra o vírus, as prerrogativas dos atendimentos em Atenção Terciária são a priori indicadas aos pacientes com quadro clínico mais delicado, caracterizado por uma síndrome gripal, tipificando uma pneumonia grave com insuficiência respiratória, todavia, as atenções de promoção à saúde e prevenção da doença na Atenção Primária são tecnicamente a conduta para atendimento a maior parcela dos infectados que não apresentará tal complicação, contudo, a rigor a, atenção principal é a compreensão da evolução epidemiológica da patologia, a estruturação do serviço público de saúde, no que tange à preparação de leitos de retaguarda e suporte ventilatório, bem como na Atenção Básica às condições operacionais para o aumento da capacidade funcional.   
Vale salientar que orientações de restrição de contato são de extrema utilidade entendendo que os assintomáticos constituem importante veículo na transmissibilidade da doença, bem como a higienização de superfícies. 
No que se refere ao serviço de terapia dialítica no Brasil, que conta com 700 clínicas de hemodiálise e com mais de 30 mil pacientes em tratamento, é inerente às preocupações para  minimizar as complicações nos pacientes renais crônicos, para tanto no que tange aos profissionais que assistem nas unidades dialíticas a orientação é o reforço das medidas de biossegurança no atendimento ao cliente. Referente aos acompanhantes somente devem se fazer presentes em extrema necessidade. No tocante aos profissionais de higienização, a rotina de limpeza deve ser implementada. Discernente à estrutura e logística de atendimento, os pacientes sintomáticos  devem contactar seus respectivos médicos e atentar para a segurança e a utilização de epis na sessão de hemodiálise, bem como o isolamento domiciliar parcial haja vista sua frequência semanal na unidade. As clínicas que podem devem manter os ambientes arejados, suspender as atividades de estágio e de estudos,  bem como realizar as atividades administrativas em modelo home office. O pessoal administrativo deverá utilizar máscaras cirúrgicas, enquanto os da operação as máscaras N95. Caso clientes apresentem clínica sugestiva, o indicado é o isolamento para a realização  da sessão em quarto privativo ou em turno alternativo, todavia no ponto de vista prático essa medida não é tão factível visto a dificuldade de exequibilidade frente à estrutura atual das clínicas.
 
Hemodiálise e o coronavírus

Frente à pandemia do novo coronavírus, o Covide 19, suscita variadas e importantes considerações técnicas no enfrentamento da doença, além de adequações na operacionalização das ações de promoção à saúde, em especial nos âmbitos: primário na prevenção de casos novos e terciário na reabilitação dos infectados.
Variadas implementações no âmbito atual da gestão em saúde e modificações gigantescas no cenário global decorrentes da doença, levaram por parte das instâncias municipais e estaduais, orientadas pelo poder executivo o norteamento das ações de contensão para o combate à doença minimizando os seus impactos na saúde,  economia e infraestrutura do País.    
A caracterização do perfil epidemiológico da infecção tem implicações respiratórias importantes acentuando o risco de morbimortalidade elevado, em especial em grupos de risco, tais como, idosos com comorbidades associadas, como diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica, crianças, gestantes, imunoincompetentes e pacientes dialíticos, estes por sua vez em função da necessidade da terapia hemodialítica necessitam obrigatoriamente do serviço ambulatorial semanalmente expondo-se ao contato e impossibilitados do distanciamento social obrigatório. 
É importante salientar a problemática da infecção comunitária já identificada em todo território nacional, diferentemente da dificuldade inicial no começo da pandemia que a problemática era o rastreio do paciente fonte.  A alta contagiosidade e infectividade do coronavírus, tipificando vírus que igualmente acometem o sistema respiratório, como o influenza e o do SARS, possui um potencial de transmissibilidade maior acarretando ao paciente renal crônico, que já possui déficit na imunidade, um risco de adoecimento e agravamento do quadro clínico mais acentuado. 
O panorama mundial antevê uma retração econômica global dos mercados, a recessão mundial é esperada com a queda importante no PIB das grandes potências, além da calamidade sanitária e social já vivenciada nesse âmbito. O monitoramento permanente infelizmente aponta para a inserção diária de casos novos, com aumento contínuo da letalidade.
O plano de enfrentamento tem como foco principal no achatamento da curva da doença, através de variadas formas de restringir a grande concentração populacional e por conseguinte a minimização dos casos, além de evitar o colapso do serviço de saúde, proporcionando condições estruturantes e logísticas dos governos de adequarem para o período mais preocupante do ano que se aproxima com a queda da temperatura, em especial na região sul do País onde o contingente populacional de mais de 60 anos é o maior do País. 
A equipe de enfermagem é partícipe fundamental do processo de atenção à sessão de hemodiálise, para tanto o reforço das medidas de proteção individual e coletiva do colaborador e paciente são fundamentais na biossegurança do procedimento. A atenção às recomendações médicas e da equipe de enfermagem e nutrição, os cuidados na higienização doméstica e a lavagem das mãos são aspectos fundamentais na prevenção.
 
Peso seco em hemodiálise 
A adequabilidade para a exitosa operacionalização da terapia hemodialítica está embasada na manutenção do peso seco, condicionante este fundamental para a correta condição terapêutica no equilíbrio hídrico e hemodinâmico do paciente dialítico com implicações cardiovasculares oriundas da terapia que decorrente as variáveis de volume, tempo e velocidade de sessão de hemodiálise para que a ultrafiltração não oferte riscos. A Já salientado em matérias anteriores, o peso seco está associado ao equilíbrio de nacl  e água situação essa que favorece a ultrafiltração adequada esta fundamental para o  equilíbrio  das funções internas.
A adequação hemodinâmica 
A manutenção adequada do equilíbrio hídrico
 
Anemia ferropriva e a doença renal crônica 
A anemia ferropriva é uma tipificação mais incidente e prevalente dos quadros anêmicos, caracterizada pelo déficit de ferro, ocasionando alterações importantes nos eritrócitos, constituindo estatisticamente o percentual mais elevado no cenário das anemias globais. A anemia por deficiência de ferro oriunda da dietoterapia ou da problemática de absorção, e ainda decorrente de alterações clínicas, concomitante à falta desse constituinte ocasionam importantes alterações na saúde do paciente dialítico crônico. A etiologia multifatorial e desenvolvimento da anemia por falta de ferro potencializa como um dos fatores predisponentes principais para a problemática cardiovascular.
A eritropoetina corrobora incisivamente na reversão do quadro anêmico por se tratar de um hormônio de fundo renal que possui colaboração fundamental no processo de maturação dos glóbulos vermelhos.
Algumas características potencializam a anemia no portador de doença renal crônica, tais como estresse oxidativo e insuficiência na ação antioxidante, alterações no campo metabólico e bioquímico e, ainda, processos inflamatórios típicos do quadro clínico.
Na propedêutica da doença renal crônica a reposição de eritropoetina, cálcio, vitaminas e ferro são fundamentais, todavia, há de se considerar a hemossiderose como evento passível de ser evitado. Evidentemente que o acompanhamento laboratorial e avaliação nutricional são de grande valia no monitoramento do portador de DRC.
 
Terapia dialítica sustentável 
A inegável preocupação diante da complexidade multifacetada do cenário econômico internacional e frente a uma delicada situação não diferente na economia nacional, suscita variadas discussões discernentes à sustentabilidade da terapia dialítica no Pais, onde juntamente as importantes alterações no cenário ambiental global no que tange à escassez dos recursos energéticos e hídricos, bem como o inquestionável e elevado consumo dos mesmos na terapia renal substitutiva-hemodiálise, ocasiona como produto exorbitante produção de lixo biológico que acentua ainda mais a problemática ambiental quanto à operacionalização da terapia dialítica. No que se refere ao custeio das sessões de hemodiálise problematizada pela alta do dólar, levando ao encarecimento dos insumos, aumento do custeio da mão de obra, além dos repasses insuficientes do governo e seu investimento discreto nos programas de TRS, potencializam a dramaticidade,  já muito delicada discernente ao número insuficiente de clínicas,  pelo  aumento considerável de pacientes, a elevada taxa de entrada no programa e o elevado índice de morbimortalidade renal, associado à crescente filas de espera, sobretudo o percentual considerável de clientes que possuem déficit na qualidade de vida, risco aumentado de mortalidade intra-hospitalar pela dependência da terapia e a dificuldade de encaminhamento para o serviço ambulatorial, denotam o cenário delicado e preocupante da hemodiálise no Brasil.
Hepatite C na Unidade Dialítica
 
 
A hepatopatia do tipo C é uma patologia de etiologia viral que compromete os hepatócitos levando ao processo inflamatório do fígado. A transmissibilidade do HCV  se dá pela via sexual sem métodos de barreira, exposição ao material biológico de risco, acidente com perfurocortantes, equipamentos de tatuagem não esterilizados, bem como durante a gestação, pela transmissão vertical e amamentação, dentre outras formas. A hepatite C possui destaque no que tange à cronificação e o risco de CA hepático e a problemática da subnotificação dos casos, que ocupa lugar de atenção nas instâncias de saúde, levando a uma grande preocupação no que se refere ao aumento dos infectados e o considerável acréscimo no número de casos complicados. 
Discernente à terapia renal substitutiva de pacientes com soro positivo para HCV, a operacionalização do cuidado em regime ambulatorial prevê o cuidado na transmissão horizontal que concomitantemente está associada ao não cumprimento do protocolo de segurança, a falta de utilização de EPIS, a facilidade da infecção cruzada, o déficit na mão de obra quanto à capacitação e treinamento. Referente à reorganização de espaço com sala diferenciada, que é um dos fatores que oneram o serviço  e disponibilidade de equipamentos exclusivos, tem eficácia questionável e não dispõem de sustentação, de acordo com as diretrizes e normativas mais atuais, em estudos comprovados de acordo com a eficiência que se propõe, que evidentemente não são tão importantes quanto às técnicas na prevenção da transmissibilidade do HCV através de medidas universais de segurança. No que tange aos motivos que propiciam a infectividade, como a rotina dialítica,  repetitividade de exposição e da capacidade viral de se manter viável em equipamentos, fômites e insumos em HD no mínimo, 16 horas com presença de sangue ou não, potencializam tal problemática nas clínicas de hemodiálise. Dentre os fatores predisponentes ressaltam-se a higienização inadequada das caixas dos dialisadores, manejo das medicações, estocagem de materiais em áreas onde material contaminado com sangue foi manejado, além do transporte dos mesmos entre os pacientes.
Não há disponibilidade de imunobiológico específico para prevenção, portanto a atenção ao manejo adequado é a melhor forma de enfrentamento contra o HCV no setor de hemodiálise. A avaliação laboratorial e seu acompanhamento rotineiro é parte fundamental na atenção ao paciente portador de vírus C, mesmo considerando disponibilidade de determinados exames na rotina devido ao ônus financeiro, bem como a utilização de retrovirais que devem ser considerados.

Síndrome nefróticas em crianças

A operacionalização da terapia renal substitutiva em crianças, elenca uma série de cuidados, onde primordialmente as atenções se voltam para a manutenção da hemodinâmica e particularmente quanto às intercorrências mais prevalentes. Para tanto, diante deste cuidado, é suscitado da equipe multiprofissional um manejo especializado no cuidado focado no monitoramento da sessão de hemodiálise.

A síndrome nefrótica caracteriza-se como uma das manifestações mais pungentes e  de maior relevância no que tange à perda da barreira às proteínas, sendo a proteinúria e por conseguinte a hipoalbuminemia, além da hipercolesterolemia que facilita a problemática de formação de coágulos e inevitavelmente processos infecciosos, constituindo assim uma das nefropatias de grande importância do estudo da nefrologia. Dentre os fatores predisponentes para a síndrome nefrótica se destacam o diabetes mellitus, LES  e amiloidose dentre outras.

A síndrome nefrótica pediátrica é mais frequente no intervalo de 18 meses e 4 anos de idade, sendo mais prevalente em meninos.

Estudos publicados pela SBN indicam que a hospitalização, a utilização de drogas imunossupressoras e o risco de infecção por bactérias gran negativas, recidivas, além da peritonite para os pacientes submetidos à DP, as ITR e ITU potencializam o risco de morbimortalidade em crianças em terapia dialítica.

 
 
Prejuízo da função renal em unidades de terapia intensiva
A unidade de terapia intensiva caracteriza-se como um setor de alta complexidade, onde a demanda de recursos físicos e humanos são de alta especialização, e sua importância é de grande relevância na prestação de cuidados contínuos e ininterruptos ao paciente com foco na compensação hemodinâmica e conseguinte restabelecimento da homeostase.
Nota-se dentre o variado esquete de fatores pré-disponentes para o agravamento da função renal nessa unidade a excessiva manipulação da equipe multiprofissional e o déficit na prevenção da infecção cruzada, medicação invasiva e a falha no que tange ao uso dos equipamentos de proteção individual, ventilação mecânica prolongada, quebra de protocolo de segurança do paciente, dentre outros.
A problemática da resistência microbiana e a escassez de novos padrões de antibioticoterapia potencializam o problema, além das próprias condições clínicas do paciente decorrente na maior frequência de admissão na UTI por comprometimento respiratório e urinário. 
Quanto ao déficit da função renal um dos maiores fatores que incidem para a LRA é a infecção generalizada, constituindo assim em um dos fatores mais pungentes para o aumento da mortalidade nas unidades de terapia intensiva. A sepsemia oriunda dos fatores já citados é a grande preocupação do serviço de saúde militar para minimização e controle desta ocorrência através do monitoramento laboratorial da função renal, além da disponibilidade e acionamento precoce da avaliação da nefrologia para condução e definição da propedêutica quando necessário.
A operacionalização da terapia renal substitutiva nas unidades fechadas mais comumente utilizada é a hemodiálise.
 
Hipotensão durante a sessão de hemodiálise
Dentre as intercorrências mais prevalentes durante a sessão de hemodiálise, quer seja na modulação ambulatorial ou na diálise móvel de urgência, a hipotensão ocupa papel preponderante entre as demandas de maior atenção da equipe multiprofissional, ocupando  destaque em até 30% dos casos das ocorrências relacionadas a terapia renal substitutiva em pacientes renais crônicos, bem como em pacientes da unidade de terapia intensiva. 
A multifatoriedade da hipotensão durante a sessão de HD tem um esquete causal variado perpassando pela relação com a diminuição do débito cardíaco, diminuição do volume sanguíneo seja por redução da capacidade vasoconstritora ou fatores intrínsecos do coração, doenças coronarianas, neuropatia autônoma, hipertrofia de ventrículo esquerdo, bem como a relação com contaminação da água por endotoxinas, ultrafiltração excessiva, ganho de peso, uso de anti-hipertensivo durante a sessão, uso de sedativos e tranquilizantes, dentre outras.
No que tange à sintomatologia a ocorrência de tonturas, sensação de desfalecimento,  dor precordial, taquicardia, confusão mental, potencializam o risco acentuado para o aumento da morbimortalidade cardiovascular decorrente da isquemia de órgão alvo.

A abordagem terapêutica consiste na normalização da hemodinâmica através da operacionalização dos parâmetros dialíticos com foco no peso seco e da restrição de sódio, bem como adequação da prescrição médica.

Pesquisas iniciais indicam os benefícios prévios na utilização de sertralina como antidepressivo útil na amenização dos desconfortos relacionados à terapia dialítica, mas não ocupa papel de destaque na HID.
 
 
A hipertensão arterial pré e trans- dialítica e seus efeitos
Os episódios hipertensivos em pacientes acompanhados no programa de terapia renal substitutiva são considerados típicos atingindo um percentual expressivo dentre as intercorrências mais prevalentes em diálise, quer seja por questões hemodinâmicas ou decorrente  do tratamento,  desencadeará um cuidado acentuado da equipe de saúde na abordagem ao cliente frente à elevação dos níveis pressóricos e suas oscilações. Para tanto, a atenção da equipe multidisciplinar nas orientações e acompanhamento quanto à manutenção do peso interdialítico adequado, ingesta hídrica e nutricional corretas constituem condição sine qua non para o tratamento dialítico exitoso aumentando a expectativa de vida do paciente do paciente em tratamento.
Vale ressaltar que dentre as comorbidades crônicas tratáveis de maior repercussão e impacto na admissão de novos pacientes no programa de hemodiálise está a hipertensão arterial sistêmica e  não diferentemente nos pacientes já em terapia, a problemática no controle adequado da pressão arterial segue como uma das maiores dificuldades no tratamento, pois envolve a necessidade de adequação da dietoterapia, a realização de atividade física e mudança dos hábitos rotineiros de vida para amenizar os malefícios da elevação da pressão arterial.
As pesquisas indicam que a elevação da pressão arterial interdialítica tem grande propensão para a mortalidade cardiovascular, trazendo um ponto de análise que integra a discussão sobre a elevação da pressão durante a sessão de hemodiálise, que frente às demais intercorrências não é tão frequente como a hipotensão que retrata 20-30% das ocorrências.
É bom ratificar que as danosas consequência da hipertensão não controlada incide diretamente em eventos isquêmicos, desenvolvimento da ICC, alterações anatômicas no coração como a hipertrofia ventricular esquerda, dentre outras representam fatores determinantes para eventos coronarianos significativos em renais crônicos. 
Operacionalmente, quanto ao cuidado na hipertensão em diálise, está previsto a utilização de anti-hipertensivos como inibidores da ECA e acompanhamento rigoroso da pressão e demais sintomas correlacionados.
 
 
Prejuízos cognitivos em idosos em terapia renal substitutiva
 
Considerando o aumento da expectativa de vida global, mesmo a despeito da não concomitância em determinados grupos populacionais quanto à sua qualidade, é fato notório que mesmo com as comorbidades crônicas tratáveis de maior impacto na saúde, como o diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica, ambas merecedoras de atenção por parte dos programas de saúde, a clientela idosa tem aumentado no mundo, e não diferentemente no País, em especial parte considerável de pessoas com mais de 80 anos, os ditos muito idosos,  mesmo com a piora da qualidade de vida notada em grupos de menor poder aquisitivo, instrução e aporte socioeconômico, essa parcela tem crescido consideravelmente e quando associada a fatores de risco que atuam como condicionantes juntamente com a senilidade, constituem  fatores de risco de grande relevância para a doença renal.
Já discutido anteriormente, os benefícios da TRS em pacientes muito idosos, útil ao viabilizar o aumento da  expectativa, mas com modesta qualidade de sobrevida, traz a essa discussão uma visão complementar quanto à avaliação da cognição de pacientes submetidos à hemodiálise, onde se constata prejuízo funcional com limitações físicas e perdas após testes específicos que mensuram a acurácia. 
É fato, que uma importante manifestação do quadro urêmico é o prejuízo neurológico central que desencadeia confusão mental, desorientação, deterioração da memória e déficit cognitivo, potencializados na senilidade pelo próprio processo natural, essa problemática é esperada, e quando associada a quadro de insuficiência renal pode-se estimar inicialmente que os pacientes mais idosos tragam maiores complicações do que pacientes com menos de 80 anos acometendo a qualidade de vida relacionada à saúde.
 
A qualidade de vida de pacientes renais crônicos em terapia renal substitutiva 
 
Indiscutivelmente, as variadas e complexas repercussões clínicas, oriundas da doença renal crônica, traz por conseguinte sensíveis e delicadas alterações na qualidade de vida do paciente.
A empregabilidade da qualidade de vida é aplicável como uma ferramenta de análise para mensuração das condições de bem-estar físico, mental, psicológico e emocional,  avaliadas no paciente renal em diálise. 
A terapia renal substitutiva tem por intuito realizar a filtração extracorpórea e pror a homeostase corporal, uma vez prejudicada em detrimento da funcionalidade renal propiciando aumento da expectativa de vida e melhora na qualidade de vida do cliente.
A comorbidade renal traz concomitante impactos para o paciente e seus familiares, pois em função do comprometimento biopsicossocial  as importantes mudanças na vida rotineira incidem em sérios prejuízos na qualidade de vida alterando sua rotina e ocasionando a necessidade de variadas adequações.
Estudos indicam que as complicações inerentes à propedêutica, as intercorrências durante a sessão de hemodiálise, envolvendo a frequência, tempo, a contínua atenção a dietoterapia, a preocupação com o consumo de líquido e atenção a manutenção da integridade dos acessos e o risco de infecção são alguns aspectos importantes a serem considerados no impacto à qualidade de vida do paciente renal.   
O serviço de hemodiálise e o cuidado de enfermagem visam propiciar bem estar ao paciente e eficiência na atenção à terapia dialítica e juntamente com a equipe multidisciplinar amenizar as problemáticas inerentes ao tratamento, bem como auxiliar no enfrentamento da doença.

 

 

O reprocessamento do rim artificial e os impactos para o paciente em hemodiálise 

 

A reutilização do set arteriovenoso é uma prática segura, eficaz, econômica e que contribui consideravelmente na redução do impacto financeiro na operacionalização da assistência ao portador de doença renal crônica, otimizando assim, os recursos do serviço ambulatorial de hemodiálise. Para tanto, as determinações técnicas, fluxos e protocolos de reutilização sendo devidamente aplicados no reuso garantirá a eficácia no reprocessamento, bem como a otimização dos recursos humanos e financeiros nesta prática.

Com os avanços na tecnologia de filtração extracorpórea os capilares de alto fluxo trouxeram uma nova dinâmica, pois combinam a técnica de substituição renal com dois princípios-difusão e convecção. Na interface paciente e dialisador, a terapia com capilares de alto fluxo mostrou-se mais eficiente, onde os resultados dialíticos foram melhores simulando a funcionalidade mais aproximada do rim natural.

A despeito dos notáveis avanços da terapia renal substitutiva, o percentual de morbimortalidade renal segue expressiva na população geral, todavia, a aplicabilidade do alto fluxo em TRS comprovadamente tem diminuído a mortalidade a longo prazo, trazendo assim à discussão da aplicabilidade na utilização do alto fluxo como prática clínica eficaz no serviço.    

Igualmente, novos avanços nos dialisadores de baixo fluxo possibilitaram uma maior eficiência nos clearances por área de superfície, bem como melhora da biocompatibilidade e aumento da segurança na retenção de endotoxinas.

Nessa interface da tecnologia dos capilares e da propedêutica, há de se mensurar os efeitos clínicos e microbiológicos da prática da reutilização do rim artificial, suscitando a controvérsia entre a utilização única ou reprocessamento de dialisadores.

Como descrito em portarias e resoluções, o reuso segue como prática exequível e segura. Pesquisas recentes demonstram a eficácia do reuso manual até 12 vezes, bem como o automatizado com 20 sessões de HD.

 
 
O perfil do cuidador de crianças e adolescentes em diálise
 
A despeito do discreto percentual de ocorrências da doença renal crônica em crianças e adolescentes, o cuidado suscitado frente às variadas demandas desta clientela devido à terapia renal substitutiva traz de certo a evidência ímpar da empregabilidade do cuidador na assistência ao renal crônico dialítico. 
Não diferentemente de quaisquer outros quadros clínicos, cirúrgico ou  que venha demandar atenção ao paciente, não de outra forma, cliente em TRS, suscita preocupações devido ao cuidado na manutenção dos acessos vasculares, a prevenção dos processos infecciosos relacionados ao manuseio dos cateteres de duplo lumem, de triplo lumem , permecath, fístula arteriovenosa, além da importância da dietoterapia, do acompanhamento psicológico, de enfermagem  e médico.
 
Acidente vascular isquêmico e a insuficiência renal aguda
Notadamente, o acidente vascular isquêmico detém, dentre as mais preponderantes preocupações da gestão estratégia do Ministério da Saúde, uma acentuada atenção decorrente do grande percentual de ocorrências, em especial em pacientes portadores de comorbidades crônicas tratáveis, como diabetes e hipertensão, além do comprometimento vascular,  bem como decorrente do elevado índice de mortalidade ou do prognóstico incerto quanto à incapacidades em especial motoras que podem ser temporárias ou definitivas. Desta forma, o infarto cerebral  ocupa dentre as causas mortis  mais preponderantes no ranking de morbimortalidade no País, um lugar de destaque decorrente dos elevados e expressivos fatores de risco que potencializam a queda da qualidade de vida, além de recrudescer consideravelmente o déficit no autocuidado e concomitante dependência do cuidador e com isso também aumentando os custos do serviço de saúde.
Dentre o prognóstico mais complexo das consequências do infarto cerebral está a correlação com a insuficiência renal aguda, estudos iniciais apontam para o comprometimento da função renal e o risco potencial de letalidade constatado em pacientes mais idosos e com eventos iniciais de AVCI, associado ao DM 2 e cardiopatias isquêmicas.  
Bem vale enfatizar que tanto para a doença cardiovascular de fundo isquêmico, bem como as de origem renal, a salvaguarda está na importância da prevenção e dos cuidados elencados no controle da pressão arterial e do diabetes mellitus e a abster-se do etilismo, tabagismo e melhor enfrentamento do sedentarismo e dos maus hábitos dietoterápicos.