A diálise peritoneal automatizada no tratamento da lesão renal aguda
A baixa adesão da DPA pelo serviço de nefrologia nas unidades de terapia intensiva fortalece o incremento da utilização da hemodiálise intermitente, haja visto que a operacionalização da terapia prolongada ainda permanece onerosa, estando disponível em poucas UTIs, onde ainda a maior parte utiliza na propedêutica ao paciente gravemente enfermo a HD intermitente como forma terapêutica, mesmo que o paciente não disponha do melhor teto adequado para a realização da sessão. Portanto, a DPA oferece uma alternativa a determinados pacientes que necessitam de um modelo operacional dialítico mais próximo do fisiológico e que por conseguinte seja menos agressivo.  
Como já discorrido anteriormente a DPAC tem utilização mais domiciliar. A DPA tem utilização igualmente domiciliar e hospitalar a depender da disponibilidade e rotina de utilização pelo serviço de nefrologia. Vale destacar que para o paciente em LRA que precise de depuração de excretas nitrogenados e metabólicos com maior precisão e rapidez com menor disponibilidade de variação de líquidos a HDI é a modulação mais adequada, como já salientado dentre suas vantagens e desvantagens.   
No tocante a homeostase do K por exemplo, há de se considerar que enquanto na HDI a rotina se concentra na problemática da hiperpotassemia, já na DPA consideramos com mais frequente o inverso, a hipopotassemia como uma ocorrência que deverá ser ajustada na solução dialítica a ser infundida na cavidade peritoneal. 
Dentre as possibilidades de oferta da modulação dialítica peritoneal temos a forma intermitente (trocas rápidas, com média de permanência da solução dialisante de 30 minutos, sessões de 16-24 horas, 2-3 X/semana). A diálise peritoneal contínua (4-6 sessões, com permanência da solução dialisante no peritônio de 4-6 horas, durante 24 horas no módulo manual ou automatizado. Diálise peritoneal por tidal ( trocas rápidas com 20 minutos de permanência, com sessões 8- 10 horas diariamente por meio manual ou automatizado. 
Nas considerações da nefrologia intensiva defendida por vários autores e colaboradores da Sociedade Brasileira de Nefrologia a diálise peritoneal  de alto volume e de fluxo contínuo, as alternativas mais recentes para a abordagem ao paciente com LRA nas UTIs consiste em utilizar grande volume de dialisato em trocas rápidas e períodos curtos de permanência com sessões contínuas de 24 horas/ por 7x/ semana, enquanto a última se caracteriza pela infusão e drenagem simultâneas de dialisato por dois cateteres, todavia há de se considerar as complicações mecânicas pela utilização de dois acessos.
 
A diálise peritoneal no comprometimento renal agudo

Dentre as alternativas que contemplam o esquete de operacionalização terapêutica ao paciente com comprometimento renal agudizado, a diálise peritoneal por cicladora realizada em unidades de terapia intensiva, a despeito de possuir um perfil de utilização mais discreto e em poucas localidades, segue todavia com elevação nos últimos anos nos serviços e continua como uma alternativa eficaz para a abordagem ao paciente com lesão renal aguda por possuir um caráter mais fisiológico e com menor exposição do cliente à complicações.  
A propedêutica está indicada para pacientes idosos e muito idosos, com comprometimento cardiovascular grave e crianças. Já os aspectos que contraindicam a intervenção  se destacam a dificuldade da solução dialítica de permear o peritônio de pacientes grandes obesos e com repetitivas abordagens cirúrgicas abdominais, além de pacientes portadores de transtornos neuropsiquiátricos. 
Discernente, à discussão sobre as motivações para a definição terapêutica entre hemodiálise ou diálise peritoneal, destaca-se a  preponderância da hemodiálise como tratamento principal ocupando mais de 90% das demandas entre os pacientes renais agudos em atendimento hospitalar e crônicos ambulatoriais. Há de se considerar o forte lobby e evidente eficiência da terapia por hemodiálise intermitente e convencional que por muito acaba ofuscando a utilização da DPA, além de evidentemente ser por falta de  prática dos serviços, da preferência médica ou disponibilidade do recurso. 
Quanto a logística na utilização da DPA em ambiente domiciliar ou da DPAC reconhecidamente são mais utilizadas e eficazmente avaliadas, diferentemente da HD domiciliar que demanda adequação residencial e o custo oneroso para sua realização. 
No tocante ao consumo de líquidos e determinados alimentos, há uma maior flexibilidade no modelo de trocas manuais e automáticas do que na HD.
A grande preocupação decorrentes do manejo indevido são as complicações mecânicas e infecciosas.
Referentes às vantagens, indubitavelmente se destacam a não utilização de anticoagulação, sendo desnecessário uma estrutura física hospitalar complexa, a possibilidade de utilização em pacientes específicos, a não necessidade de  acesso vascular e a mínima perda sanguínea. Já referente as desvantagens é fundamental as condições peritoneais adequadas, não está indicada para qualquer paciente, pode trazer prejuízos a mecânica respiratória, não obstante pode causar peritonite, além de causar perdas proteicas e podendo ocasionar hiperglicemia, bem como hiponatremia e hipernatremia.
 
O enxerto na terapia renal 
 
Na perspectiva da melhor oferta de tratamento para renais crônicos dialíticos que objetive uma melhor qualidade de vida, maior facilidade na logística pessoal e aproximar-se de uma rotina mais normal possível dentre os métodos de terapia renal substitutiva disponíveis, indiscutivelmente que o transplante ocupa lugar de destaque. A despeito do incremento e avanço no número de enxertos realizados no País, graças a uma maior disponibilidade de centros transplantadores, ainda convivemos com uma demanda reprimida e enfrentando problemáticas estruturais que dificultam uma maior otimização no serviço de transplante renal. Dentre estes condicionantes, reza os aspectos legais e burocráticos para o transplante, além da integridade do órgão do doador cadáver e a compatibilidade do doador vivo para a realização do procedimento. 
 
O Brasil é um dos Países onde se destaca a doação de rins, todavia ainda temos um quantitativo expressivo que por questões variadas no âmbito da estrutura de captação ou das condições estruturais de nossas unidades hospitalares e da informatização, além das questões intrínsecas à utilização do enxerto, dificulte a operacionalização mais otimizada levando a manutenção da expressiva da lista de pacientes que aguardam o transplante. 
Indiscutivelmente, no que tange ao percentual sobremodo maximizado obtido de qualidade de vida  pela obtenção e funcionamento exitoso do enxerto, resultante da qualificação dos serviços de nefrologia, cirurgia e inovações da imunologia que corroboraram para viabilizar sobremodo a integridade e utilização dos enxertos através da terapia imunossupressora que viabilizou uma redução no percentual de disfuncionalidade e rejeição.  
Vale destacar que as implicações clínicas e o trâmite cirúrgico estão dentre os determinantes mais expressivos de complicações que resultam em insucessos no proveito do órgão transplantado. As situações condicionantes que propiciam a disfuncionalidade podem ser evidenciadas prontamente e subitamente ou a posteriori. Podem ter caráter crônico ou agudo, se destacando as problemáticas de irrigação e reperfusão que podem levar a perda do enxerto por processos avançados e irremediáveis de isquemia.  É salutar que se estabeleça acompanhamento adequado e monitoramento das condições de funcionamento adequado através de suporte de imagem, laboratoriais e histopatológicos. 
Vale destacar dentre os determinantes que indicam o transplante, estão os pacientes com DRCT, preferencialmente diabéticos e crianças. Já no tocante os aspectos que contraindicam para o transplante renal estão os pacientes acometidos por tumores malignos, pacientes com doença pulmonar crônica avançada, portadores de cardiopatias graves sem indicação de intervenção cirúrgica, portadores de insuficiência vascular periférica  e pacientes cirróticos estão entre aqueles que possuem contra indicação absoluta. Todavia, os pacientes com contra indicação relativa estão os pacientes que convivem com o vírus HIV, portadores de oxalose primária, doadores abaixo de 60 anos com cateterismo ou mapeamento cardíacos alterados, além dos pacientes diabéticos com arteriopatia moderada, doença neuropsiquiátrica e aqueles com anomalias urológicas ou disfunção vesical grave. 
 
O paciente cirrótico com doença renal 
A infecção hepática por vírus C é um dos agravamentos de maior relevância e importância clínica e epidemiológica na hepatologia por sua correlação com a cirrose.  Dentre o esquete sintomático variado e evidente está o quadro ascitico, associado a outras complicações que corrobora para o prejuízo da função renal e concomitante necessidade de operacionalização de filtração extracorpórea. 
Frente às complicações esperadas está a preponderância dos distúrbios vasculares, a descompensação pressórica propiciada pela hipovolemia, a propedêutica instalada que provoca agressão à estrutura renal decorrente do aspecto da nefrotoxicidade e das problemáticas da unidade funcional dos rins. 
O Esquema terapêutico para a abordagem ao cirrótico dialítico deve contemplar condicionantes a serem ponderados como fatores problematizadores como a coagulopatia, queda nos níveis pressóricos e queda na concentração de sódio sérico.
A dificuldade para o consenso devido a falta da precisão ou recomendação técnica específica por metodologias não tão eficientes são um dos fatores a serem questionados para a definição na propedêutica.  Em suma, a constatação de cirrose com ascite, a elevação da taxa de creatinina, sem lesão intrínseca dos rins e sem retorno de diurese após administração de diuréticos são os aspectos indicativos para a TRS. Igualmente, é salutar ponderar a classificação rotineira das causas e tipos de lesão renal aguda que irão orientar a conduta adequada.  
Pacientes submetidos a transplantes hepáticos por decorrência de utilização de imunossupressores podem corroborar para o desenvolvimento de tubulopatias, como também a necrose tubular aguda pelo caráter nefrotóxico das drogas utilizadas. 
Pacientes cirróticos em programa de diálise possuem prognóstico delicado e propensão a complicações tangíveis, se associada a complicações. Portanto, a modulação dialítica contínua é mais propícia. 
A modulação
 
Terapias na abordagem à criança com TEA e a DRC
Variadas abordagens compõem o acervo de ferramentas educativas nas tratativas ao paciente portador de transtorno do espectro autista. Dentre os modelos de intervenção mais reconhecidos estão a TEACCH, ABA, PECS e PADOVAN. Todos esses métodos em consonância objetivam ambientar, adequar e potencializar de forma intensiva os processos educativos que empoderarão a criança quanto à sua independência, relação interpessoal, aprendizagem e o desenvolvimento de suas expertises. 
Inquestionavelmente, o apoio familiar corrobora para o êxito no acompanhamento e comprovadamente auxilia na amenização da ansiedade e tensão. 
Indubitavelmente, quanto mais precocemente forem iniciadas as abordagens, melhor será o feedback da criança. Melhor será o lidar dos comportamentos de oposição e nesta perspectiva as práticas integrativas também podem auxiliar nesta abordagem.  
Escolas e clínicas devem se estruturar para as demandas cada vez incidentes na sociedade e as implicações  têm requerido profissionais de perfil e capacidade técnica que possam realmente contribuir com os planos de intervenção.  No modelo TEACCH  os déficit na comunicação, são de demanda da psicolinguística. A adequação de espaços físicos e definição de rotinas corrobora para a ambientação. Já no modelo PECS a proposta é criar uma comunicação alternativa por imagens para que a aprendizagem possa ser progressiva e paulatina, tendo um caráter mais  facilitado. Quanto ao modelo PADOVAN propõe a reeducação neurofuncional ou do neurodesenvolvimento, o foco é a reorganização neurológica.  
Nesta perspectiva, creio ser muito salutar e congruente que tais especificidades técnicas igualmente devem influenciar a operacionalização da terapia dialítica em pacientes do transtorno do espectro autista, como por exemplo as estereotipias motoras por ansiedade frente à sessão de hemodiálise ou episódios de agitação, dentre outros.  Como entender e aceitar os regramentos da clínica, as limitações e as adequações alimentares, são alguns dos aspectos a serem considerados. Sem sombra de dúvidas a presença do familiar, a musicoterapia, as práticas integrativas, a equipe multiprofissional e todos os demais métodos citados anteriormente são de fundamental importância para que o manejo da criança autista com doença renal seja atendida adequadamente. Todavia, o retrato situacional da terapia renal substitutiva em crianças com doença renal crônica na Bahia é delicado, pois dispomos apenas de uma unidade dialítica especializada e de referência que realiza  sessões de hemodiálise convencional em crianças no Estado. 
 
A Terapia ABA na doença renal em crianças
Comprovadamente, o variado  acervo de instrumentos e tecnologias empregadas na educação de crianças com transtorno do espectro autista tem se tornado ferramentas indiscutivelmente importantes neste manejo que prima como foco central a ambientação, aprendizagem, amenização de fatores intervenientes que potencializam a insegurança e ansiedade que acaba por corroborar com a improdutividade, mantendo por muitas vezes essa interface ritualística e repetitiva de muitas crianças dificultando a interação social e o aprendizado. De regra geral, tratamentos bem orientados e ambientes adaptados a particularidades respeitadas, além da compreensão dos perfis em muito auxiliam no desenvolvimento cognitivo e na abordagem do TEA. Neste ínterim, a terapia ABA, como linha da psicologia, se mostra valiosa tanto para profissionais da área de educação como na saúde. 
A Terapia ABA  deve permear as particularidades e a individualidade de cada criança, como ferramenta acessória é fundamental na operacionalização da terapia renal substitutiva de crianças com DRC, pois a ambientação com os demais pacientes, a rotina durante as sessões, os incômodos típicos e previstos da terapia e a importância ímpar em se adequar a propedêutica está intimamente relacionada à qualidade de vida e progressão no tratamento envolvendo os aspectos dos cuidados com a FAV, CDL e dieta em especial na fase pré escolar. 
Indubitavelmente, a abordagem psicológica e de enfermagem devem  pror a ambientação, igualmente correlacionando a participação familiar. O objetivo do manejo deve prover neste formato de ensino intensivo a independência, o prazer e sempre o incentivo para amenizar a ansiedade que atua bloqueando a interação e assimilação das informações que na propedêutica renal é fundamental. 
Percebe-se um acometimento cada vez mais paulatino em crianças com prejuízo nas funções renais. Atualmente no Brasil mais de 1500 crianças estão em terapia renal substitutiva, sendo em hemodiálise, diálise peritoneal e transplante. É desconhecido quantos deste possuem TEA
Outra problemática está inserida na falta de acesso ao serviço de nefropediatria e sua correlação com a terapia ABA, uma temática e abordagem nova e até então articulada em clínicas de hemodiálise e nem no serviço ambulatorial dos planos de saúde.  Vale destacar que tais problemáticas se acentuam nas regiões norte,nordeste e centro oeste padecem por falta de mão de obra especializada estando implicada na dificuldade na prevenção da DRC.  
Outras repercussões associam-se ao déficit de crescimento, o desenvolvimento da anemia e a dificuldade no controle da hipertensão como fatores determinantes para a problemática renal em crianças. Crianças assintomáticas, a partir de 3 anos ou mais deve ser aferida a pressão arterial deve ser aferida uma vez ao ano. Já crianças,com problemas cardíacos, oncológicos e renais, devem verificar a PA rotineiramente. Tais aspectos necessitam ser destacados nos atendimentos terapêuticos para que o paciente com TEA  seja avaliado holisticamente e não só nas demandas do autismo e sim correlacionando as evidências em outros aspectos como no renal onde será determinante apoios diversos para a continuidade do tratamento dialítico.  
A terapia renal substitutiva mais adequada para as crianças é o  transplante renal devido à sua menor complicação e taxa de mortalidade baixa, contudo, atualmente nossa problemática está no viés técnico e estrutural para a realização do transplante. Dentre as condições para o procedimento está  o peso mínimo de 6 kg do paciente. Rins de doadores abaixo de 18 anos devem ser utilizados igualmente em clientes em espera com mesma ou idade inferior. No que se refere à fila de espera para transplantes, nota-se diferenças em vários estados, como por exemplo em SP,onde o  tempo de espera varia de 4-8 meses. Já no Ceará é de 30 a 60 dias, com igual situação no Rio Grande do Sul. 
No que tange à melhor indicação dialítica abaixo de 2 anos está a diálise peritoneal. Porém é bom ressaltar as considerações sobre higienização, limpeza, ambiente, dieta e demais cuidados para a manutenção do acesso. Quanto à FAV (fístula arteriovenosa) em crianças, a de se considerar o tempo, complicações, o controle de líquidos e a volta de envolvimento da criança na terapia que deverá a lidar com a negação, falhas no tratamento, dificuldades para seguir a dieta, o uso irregular do imunossupressor. Não estranhamente o manejo do adolescente portador de DRC está relacionado com o risco de perda do enxerto por não assimilar/seguir as orientações, por isso a terapia ABA torna-se uma ferramenta de articulação na propedêutica.
 
Comprometimento renal e autismo 
A  falta de similitude clara e específica entre doença renal crônica e o (TEA)  Transtorno do Espectro Autista no que tange a existência de biomarcadores é um dos aspectos de pesquisa e estudos mais modernos que tendem a descrever o TEA e a sua provável correlação com o aumento da creatinina, a despeito de não ser um fator preditivo claro e o achado de determinadas proteínas na diurese associando a doença renal. Dentre  o variado esquete de sinais e sintomas clínicos presentes no paciente com espectro autista destacam-se os distúrbios do sono e de alimentação, alterações no córtex cerebral, alterações metabólicas no que tange especificamente sobre as proteínas, que nos levam a pensar na correlação com problemas renais, além de transtornos digestivos e nuances imunológicos e por fim diminuição da acuidade auditiva e visual.
Discernente a etiologia, as causas para o desenvolvimento do TEA são as mais variadas, destacando-se nesse acervo os medicamentos teratogênicos, as malformações congênitas, a descompensação dos níveis glicêmicos durante o período gestacional, a exposição a metais pesados, as doenças hipertensivas da gravidez  com associação de proteinúria e sangramento, idade materna e paterna avançada durante a concepção, apresentação fetal atípica, complicações do cordão umbilical, baixo peso ao nascer e avaliação neonatal com alteração, aspiração de mecônio, anemia neonatal, incompatibilidade ABO ou de Rh e hiperbilirrubinemia, o desuso de ácido fólico no período gravídico puerperal, dentre outros. 
Para além das questões clínicas, as dificuldades categóricas nas habilidades cognitivas propiciam alterações importantes na forma de comunicação e linguagem e sobretudo no relacionamento interpessoal.
A abordagem para crianças com TEA deve contemplar as expertises empregadas com o foco na melhoria das funcionalidades alteradas, minimizando os transtornos associados. Propiciar um ambiente onde a segurança emocional confira a criança tranquilidade. O manejo deverá ser personalizado, considerando as expertises empregadas nas particularidades de cada criança portador do espectro autista. A Terapia ABA se mostrar efetiva e constitui uma ferramenta indispensável no manejo desse paciente, sobretudo quando crianças autistas são portadoras de doença renal crônica, apesar de não ser é um achado frequente, todavia evidentemente submeter um paciente a uma sessão de hemodiálise convencional ou de diálise peritoneal demanda de manejo técnico, apoio dos familiares e da equipe multiprofissional, pois a manutenção do paciente conectado a filtração extracorpórea durante 4 horas ou na DPA, demandará de ambientação à clínica, a equipe e equipamentos, todos esses aspectos são preponderantes na discussão sobre um plano de cuidados de enfermagem e de terapêutas comportamentais no manejo do paciente com TEA em diálise. 
 
A propedêutica para pacientes com LRA em regime intensivo
Dando prosseguimento às discussões impetradas na última exposição a temática da discriminação dos critérios eletivos para a propedêutica em renais agudos em unidades de terapia intensiva, consideraremos nesta abordagem os aspectos que descriminam o detalhamento da prescrição dialítica, rezando as especificidades para a operacionalização da sessão de hemodiálise, quanto ao modo operacional, frequência e dosagem. A despeito do não consenso entre terapias contínuas e intermitentes, habitualmente convencionou-se o intercalamento durante a semana e a avaliação da depuração de uréia como  um dos parâmetros mais adequados que também não goza de unanimidade entre os nefrologistas. Considerando o status hemodinâmico como ponto de corte, há de se considerar o teto para a filtração extracorpórea e o nível de depuração dos excretas nitrogenados e metabólicos, tais questões serão determinantes para a definição do números de sessões, velocidade e perda. 
Dentre os modelos terapêuticos mais eficazes se destacam a hemodiafiltração como uma acurácia mais acentuada na depuração de macro e micromoléculas. Tradicionalmente a hemodiálise, variando entre contínua e intermitente. A diálise peritoneal automatizada por cicladora para pacientes com cardiopatias graves, pacientes muito idosos e crianças.  
Em UTIS, pacientes com alto nível de congestão, hipercalêmicos e com azotemia instaurada, a terapia contínua tem um espectro de ação um pouco mais favorável. É de competência médica a definição do tipo de capilar, tempo de sessão, anticoagulação com citrato ou heparina, temperatura, concentração de sódio, fluxo de banho e fluxo da bomba de sangue, flushes e UF.  Vale destacar que a diálise peritoneal automatizada também possui boa aplicabilidade em unidades intensivas, todavia não possui o lob e status da hemodiálise, bem como vai da expertise do nefrologia e a rotina dos serviços a prescrição de DPA em UTIS. 
 
Quando iniciar a HD em UTIs? 
 
O recrudescimento de pacientes com comprometimento renal que demandam de suporte em terapia renal substitutiva tem sido expressivo em unidades de terapia intensiva. O percentual elevado se justifica frente ao variado esquete de fatores predisponentes para a lesão renal aguda, destacando-se prioritariamente os traumas, infecções e intoxicações. Não diferentemente, paciente portadores de comorbidades crônicas com quadro agudizado e a queda na qualidade de vida são fatores que corroboram para o prejuízo da funcionalidade renal.  Há de se ponderar quando iniciar oportunamente a terapia renal dialítica avaliando os benefícios do início precoce, bem como o estadiamento do agravo renal e a indicação da hemodiálise posterior. Portanto avaliar os escorres de risco, frequência das sessões e tempo de ultrafiltração são aspectos prioritários para iniciar a propedêutica.
A indicação formal obedece critérios técnicos pós avaliação e diagnóstico clínico e laboratorial  pela nefrologia. O déficit da manutenção da homeostase e o prejuízo acumulativo das escórias metabólicas e o espectro variado de repercussões cardíacas, respiratórias e nervosas denota a premência em iniciar a terapia em situações de urgência minimizando assim o risco de mortalidade. 
Quando comparado o perfil e disponibilidade de hemodiálise no País, se constata que as formas de remediação não dialíticas são a primeira linha de intervenção para a abordagem ao comprometimento renal, infelizmente não totalmente eficazes e após a não resolutividade  inicia-se um verdadeiro êxodo em prol de uma vaga em unidades de urgência e emergência que detenha a disponibilidade de filtração extracorpórea pelo serviço de regulação para que pacientes com injúria renal onde oligúria/anúria evidente e taxa de uréia e creatinina acima do escore suportável, desequilíbrio iônico importante com repercussões danosas em órgãos e sistemas dialise o quanto antes. 
Epidemiologicamente, pacientes clínicos, obstétricos, grandes queimados e cirúrgicos podem apresentar lesão renal aguda, quando hipercalemia constatada, síndrome urêmica instaurada e desequilíbrio ácido básico evidenciado. 
Pela ausência de um marcador biológico fidedigno e a falta de um consenso das equipes intensivas, o nuance de iniciar ou protelar o início da TRS continua sendo um ponte de corte das discussões a respeito do paciente com deterioração da função renal avaliar sobrecarga hídrica e intoxicação urêmica. 
 
O emprego dos cateteres na TRS
Dando prosseguimento às discussões sobre a utilização, manejo e cuidados com os cateteres na terapia renal substitutiva, vale destacar como questão prioritária os locais preferenciais com menor percentual de complicações, a saber a jugular interna direita do que no acesso femoral, porém ambas melhores do que no acesso em subclávia. É importante destacar que o índice de massa corpórea é um fator condicionante para a escolha de locais para a inserção. Todavia,  é imperativo que os pacientes não permaneçam tempo demasiadamente longo com cateteres, principalmente os não tunelizados. 
No tocante ao funcionamento é condição sine qua non a manutenção de fluxo e sem a inferência de falta de água na sessão, acotovelamento dos cateteres, ocorrência da hipotensão, distúrbios de coagulação, dentre outros para que a sessão possa transcorrer adequadamente. 
A baixa depuração de uréia, o soar constante dos alarmes de pressão positiva e negativa devem atinar nossa atenção para igualmente a possibilidade de atrapalhar o andamento da sessão.   
A inversão das linhas, flushes, utilização de vitamina C  e a manipulação do cateter, a utilização de anticoagulantes podem ajudar a remediar as interrupções durante as sessões. Evidentemente, é salutar frisar a importância das medidas de biossegurança para a inserção dos cateteres devido aos seus riscos, independente de sua grande importância. 
A  trombose vascular associada aos cateteres de hemodiálise em pacientes intensivos é possível, e quando constatada o indicado é a substituição do cateter e tratamento no local de acesso. Em geral, as negativações colocam em risco a continuidade da sessão de hemodiálise, para tanto o manejo do cateter, mudar a posição do paciente e a utilização de flushes podem ajudar na prevenção da mesma. Sobretudo, a correlação de cateteres com os quadros infecciosos corroboram para o aumento da morbimortalidade em renais agudos e crônicos. Portanto, a identificação de sinais flogísticos no local de acesso e sua comprovação laboratorial, a retirada do cateter e a avaliação da ponta do mesmo, além da adição de antibioticoterapia devido à constatação da presença também de biofilme, algo esperado na colonização de cateteres, são os passos a serem dados neste tipo de intercorrência.
 
Acessos para terapia renal substitutiva 
Indubitavelmente, um dos grandes avanços que possibilitaram a operacionalização da terapia renal substitutiva se deu pela criação e manejo dos cateteres para o acesso vascular nas terapias dialíticas, ainda em meados do século XX .  Todavia, repousa sobre a mesma facilidade para a realização das sessões de hemodiálise, os riscos inerentes ao uso incorreto e a necessidade de cuidados específicos evitando assim as complicações mais corriqueiras, como a negativação e coagulação, não diferentemente da extrusão e infecções, principalmente nos cateteres não - tunelizados, que são a via de primeira escolha nas urgência dialíticas, quando se identifica a LRA. Tais situações reverberam nas intercorrências mais comumente vivenciadas, tanto no serviço ambulatorial e agudo do paciente em sessão. 
Obviamente, há de se considerar que dentre as complicações mais prevalentes e incidentes em pacientes gravemente enfermos em unidades intensivas, às infecções de cateter ocupam lugar de destaque, estando atrelado a elas uma taxa considerável e preocupante de mortalidade.  
Em geral a monitorização invasiva, a despeito de suas grandiosas contribuições no manejo do paciente intensivo, tais como,  a acurácia no monitoramento hemodinâmico, a possibilidade de coleta de material para exames, a infusão de volume e a administração de medicamentos, tenha igualmente riscos na utilização, e dentre esses a infecção, tal qual coincidentemente nos acessos para hemodiálise. Neste último o emprego se dará em média 21 dias, por sua facilidade de implantação e  podendo ser feito no próprio leito,  modificando para acessos sub-permanentes como permicath ou a construção da FAV- fístula arteriovenosa, uma anastomose criada para viabilizar um acesso que permita suportar o fluxo e velocidade da sessão em paciente com o quadro fechado para DRC. 
É salutar frisar que o emprego dos acessos para diálise são exclusivos para as sessões e não devem ser utilizados, como por exemplo para medicações rotineiras pela equipe da UTI. A manipulação dos mesmos deve ser restrita ao pessoal da nefrologia. 
Quando comparado em geral com materiais e sítio de aplicação, o cateter tunelizado possui menor intercorrência e preferencialmente implantado na jugular interna direita
 
O paciente intensivo com rabdomiólise
 
A despeito do variado esquete causal que predispõem o paciente a desenvolver rabdomiólise, o trauma desponta, dentre as questões multifatoriais,  como fator de risco físico mais importante em nossas unidades de urgência e emergência e sua associação com o comprometimento renal é factual. 
A dispensação de determinadas substâncias químicas de fundo muscular, dentre elas a mioglobina,  quer seja por motivações traumáticas ou patológicas na circulação do paciente, podem resultar em rabdomiólise. Tecnicamente considerada em primeiro momento não tão preocupante clinicamente, pode variar até o comprometimento intensivo, demandando portanto, a necessidade de avaliação precoce da sintomatologia, bem como correlação com fatores de risco para a identificação da injúria renal aguda e concomitante definição da propedêutica. 
Essa intercorrência é um fator epidemiológico preditor de morbimortalidade em UTI por LRA, ocupando papel de destaque, motivo este da importância da compreensão do fator causal para abordagem antecipada. 
Variadas causas levam o desenvolvimento da rabdomiólise, a saber dentre as mais preponderantes, estão o tempo demasiadamente longo dos pacientes críticos crônicos imobilizados em UTIs com internações muito prolongadas. A atividade física exacerbada e a estrutura inadequada em academias, decorrente da falta de orientação profissional para realização de treinos, bem como a baixa ingesta hídrica e a falta da climatização corroboram igualmente para o desenvolvimento da rabdomiólise. Não diferentemente, as exposições e  variações abruptas de temperatura e o déficit na irrigação sanguínea dos órgãos e suas consequências, além do uso abusivo de álcool, drogas e a exposição ao veneno de animais peçonhentos estão dentre as demais motivações. Quadros infecciosos, comprometimento genético e doenças autoimunes, também podem favorecer o desenvolvimento da rabdomiólise. 
No quadro característico do comprometimento renal por rabdomiólise, deve se atentar para as alterações eletrolíticas e de volume. Existente atenção com a ocorrência de desidratação e a própria sepse. Os episódios de hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e acidose metabólica devem ser considerados. 
No tocante ao manejo, há de se atentar para a sobrecarga hídrica, alterações metabólicas graves e descompasso eletrolítico. A hemodiálise está indicada em casos graves.
 
O paciente intensivo e déficit na homeostase do P  e Ca 
Indubitavelmente, toda operacionalização do cuidado intensivo, prima por restabelecer a homeostase do paciente, que decorrente à sua gravidade foi necessário o estabelecimento de variados suportes, principalmente o respiratório, hemodinâmico e metabólico. Dentre a manutenção das funções internas a interface mineral óssea possui sobremodo importância, haja visto que decorrente da gravidade clínica apresentada pelo paciente, a hipocalcemia, hipercalcemia, hipofosfatemia e hiperfosfatemia sejam alterações minerais importantes vivenciadas na UTI. 
Os distúrbios minerais em pacientes gravemente enfermos são corriqueiros em regime intensivo, demandando assim por parte da equipe uma atenção minuciosa e acurácia na interpretação dos exames e prontidão na intervenção para que as intercorrências possam ser minimizadas e os riscos dirimidos. 
Dentre esses riscos está o da hipocalcemia, caracterizada pela queda de cálcio sérico trazendo manifestações neuromusculares, tais como a alteração da escala de glasgow, parestesias e irritação neuromuscular, bem como no aspecto gastrointestinal causando esteatorreia, além de corroborar para a hipotensão, arritmia e a insuficiência cardíaca dentre as intercorrências cardiovasculares.
Discernente às ocorrências frente à hipercalcemia, definida como a elevação do cálcio sérico, o paciente na UTI apresenta comprometimento neuromuscular, como a sonolência, confusão mental, depressão e psicose. Igualmente, ocorre alterações digestivas, como a constipação intestinal, náuseas, vômitos, úlcera péptica e até a pancreatite. Não diferentemente, no aparelho cardiovascular, a hipertensão e a arritmia são achados rotineiros. Sobretudo no aspecto renal o paciente se apresenta com poliúria, nefrolitíase e falência renal. 
O cálcio e fósforo constituem 85% da nossa matriz esquelética, além de variadas funções. Essa interface mineral óssea é fundamental à vida. 
No tocante às manifestações da queda do percentual de fósforo sérico, variados sistemas ficam comprometidos, tais como o aparelho respiratório, levando a disfunção muscular respiratória. No que tange ao sistema cardiovascular, a diminuição da contratilidade e as arritmias despertam maior preocupação. Ainda podem ocorrer resistência à insulina, no ponto de vista endocrinológico e também alterações hematológicas como a hemólise e a disfunção de plaquetas e leucócitos.   
Referente às causas da hiperfosfatemia, se destacam a diminuição da taxa de excreção renal e algumas condutas que levam a sobrecarga de fósforo no organismo.  
 
O paciente intensivo e a homeostase do magnésio 
Dentre os variados distúrbios possíveis que comprometem a homeostase do paciente intensivo, os distúrbios minerais, e dentre esses, o de magnésio tem destaque particularizado . O íon de magnésio tem importância clínica extremamente relevante, pois está intimamente intrincado com uma vasta gama de reações químicas que são fundamentais para a saúde, sendo seu déficit um indicador considerável de morbimortalidade, estando fortemente presente em UTIS.
No tocante aos condicionantes para a hipomagnesemia, estão as manifestações eméticas e diarréicas incoercíveis, que corroboram para o desequilíbrio hidroeletrolítico, a ocorrência da perda de volume em grandes queimados, hipovitaminose D, a desidratação grave, hipoalbuminemia, além de problemas na reabsorção renal, como a necrose tubular aguda, hiperfiltração e a propedêutica com diuréticos, antiulcerosos e aminoglicosídeos prolongada.
Teóricos do nefrointensivismo indicam que a pancreatite aguda, pós-operatório de paratireoidectomia, hemotransfusões maciças, acidose metabólica crônica, hiperfiltração glomerular e síndrome de Fanconi, também tenha vinculação importante com a hipomagnesemia.    
Discernente ao esquete sintomático, que é numeroso, haja visto sua interface com inúmeros processos fisiológicos, estão a inferência na homeostase do cálcio e do potássio, onde esse último tem concomitância com problemas cardiovasculares, como também no auxílio para o desenvolvimento e descompensação do diabetes, manifestações digestivas, nervosas, musculares, estão entre as ocorrências esperadas. 
A propedêutica envolve a adequação nutricional, reposição de magnésio, a correção das causas relacionadas ao seu déficit, quer seja hipoalbuminemia, a queda de fósforo e proteína sérica
 
A hipotensão e a hipoperfusão no paciente gravemente enfermo
Indubitavelmente, a hipotensão como característica marcante no quadro clínico do paciente intensivo se destaca dentre as situações mais corriqueiras e que expressa maior atenção nas discussões sobre microhemodinâmica, haja visto as preocupações discernentes ao aporte sanguíneo na vascularização tecidual e por conseguinte a prevenção das intercorrências cardiovasculares, pelo prejuízo possível da pré-carga cardíaca e no débito cardíaco,  da ocorrência da hipóxia oculta e ainda mais da disfunção múltipla de órgãos e sistemas. Para tal situação é importante frisar a necessidade da avaliação de determinados marcadores como o lactato, o bicarbonato sérico, a creatinina e ureia e ainda a pCO2. Os distúrbios ventilatórios e metabólicos, decorrentes do comprometimento pulmonar e renal, também são elencados nesta análise.  
É salutar destacar que a baixa tensão arterial oriunda da hipovolemia ou de situações outras associadas aos variados choques, em especial, o séptico, cardiogênico e hipovolêmico, quando igualmente notada com a baixa razão de filtração glomerular reverberando no acúmulo de excretas nitrogenados e metabólicos em grau de azotemia grave propiciam também a ocorrência da lesão renal aguda, potencializando em muito a complexidade do quadro do paciente. 
Evidentemente, a caracterização do paciente gravemente enfermo tem tido um destaque ainda maior, as já conhecidas causas preponderantes em UTI, a saber as infecções graves, a contínua preocupação com o choque séptico e os comprometimentos pela utilização de contraste iodado e a base de gadolineo, que se somam agora as mais repetitivas, constantes e delicadas intercorrências renais em UTI.
Dentre as abordagens mais prementes frente à hipotensão e hipoperfusão, estão a reanimação volêmica e a utilização de drogas vasoativas, e a antibioticoterapia, quando associada as causas infeciosas. Para todas as alternativas, os cuidados são da maior importância, considerando os efeitos danosas de suas sobrecargas, tais como sobrecarga hídrica agressiva levando a congestão pulmonar,  isquemias e vasoconstricção excessiva, bem como nefrotoxicidade respectivamente. 
A monitorização do balanço hídrico, a constatação das alterações laboratoriais, as decisões assertivas guiadas pelos parâmetros concedidos da monitorização invasiva, associada a habilidade e tempo de resposta da equipe de saúde com o uso de variadas terapias adjuntas são decisivas para uma abordagem adequada ao paciente gravemente enfermo.