Lesão Renal Aguda na Gestação 
Dentre o esquete variado de fatores predisponentes para o risco de morbimortalidade materno-fetal, indiscutivelmente, a lesão renal aguda ocupa lugar de destacada relevância. É pertinente ressaltar que quando comparada a doença renal crônica mesmo a despeito, reconhecidamente da baixa ocorrência de gestações em renais crônicas dialíticas, a LRA decorrente de fatores intrínsecos da gestação constitui em uma das maiores complicações que acentuam expressivamente os indicadores de morbimortalidade materna-fetal, em especial quando associada a comorbidades de bases e a situação clínica da gestante. 
Vale destacar que a considerável parcela populacional descoberta da Atenção Básica, em especial em regiões ribeirinhas e localidades rurais, decorrentes da dificuldade do acesso ou falta de estrutura para a operacionalização exitosa da assistência em saúde, aliada aos condicionantes sociais de saúde potencializam a problemática da LRA na gestação. Portanto, na perspectiva do enfrentamento, a Política Nacional da Atenção Básica, por meio do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde Família, a atenção aos fatores de risco podem ser prevenidos, como os eventos hemorrágicos, hipertensivos e sépticos, através das consultas médicas e de enfermagem  e a devido acompanhamento dos níveis pressóricos, glicêmicos e dos parâmetros laboratoriais.
A gestação traz consigo o aumento no tamanho renal, propicia a dilatação de determinadas estruturas internas e favorece a infecção urinária. Também   se constata aumento da TFG - taxa de filtração glomerular e proteinúria. 
Quanto à rastreabilidade, o clerance de creatinina, dentre as alternativas de exames,  é o que pro maior acurácia para confirmação da hipótese diagnóstica. 
Tratando-se da etiologia pré-renal das causas associadas a LRA em gestantes estão a pielonefrite, sepse, hemorragias e hiperemese gravídica. Já as causas renais se destacam a necrose tubular aguda e as microangiopatias. No tocante às causas pós-renais se correlaciona com a hidronefrose e trauma ureteral. 
Importante salientar que a DRC é um determinante que potencializa sobremodo o surgimento da pré-eclâmpsia, decorrente dos episódios  de hipertensão e proteinúria após o primeiro trimestre de gestação. 
 
As nefropatias induzidas por contraste iodado 
Indubitavelmente, o suporte diagnóstico por imagem, constitui uma das ferramentas de suporte diagnóstico de maior aplicabilidade complementar à anamnese e ao exame físico. Por meio dos procedimentos radiológicos se obtém mais precisão e acurácia na definição diagnóstica, e para tanto, a utilização de meios de contraste iodados auxiliam na obtenção de maior visualização e percentual de acerto na avaliação. Contudo, reconhecidamente, apesar de sua razoável tolerância, os contrastes iodados induzem a lesão renal aguda. Frente ao aumento das necessidades de intervenção cardiovasculares, o uso do contraste tem sido mais recorrente e por certo um fator associado à nefropatia.
A  compreensão da fisiopatologia renal induzida por contraste tem implicações favorecendo as tubulopatias por hipoperfusão e também complicando o volume de diurese e concomitante acúmulo do contraste no organismo. Vale destacar infelizmente que da disponibilidade existente os meios de contraste iodados possuem efeitos tóxicos para as células, bem como a estrutura renal. 
Epidemiologicamente, se constata a relação do aumento da morbimortalidade relacionada a nefropatia induzida por contraste iodado por complicações inerentes da lesão renal aguda, todavia vale destacar associada ao estado geral do paciente e suas comorbidades, prioritariamente a diabetes mellitus, favorecem ainda mais a manutenção desses indicadores.    
Dentre as recomendações que preveem os cuidados no uso de contrastes iodados, estão a via de administração preferencialmente intravenosa, discernente ao volume pensa-se que a avaliação em gramas seria o mais adequado e no tocante ao tipo acredita-se que o de baixa osmolaridade seja o menos agressivo ao funcionamento renal. 
 
A nefrotoxicidade por vancomicina, polimixinas, aminoglicosídeos e anfotericina B
Indiscutivelmente, respaldada pela grande maioria inquestionável de protocolos de antibioticoterapia, a vancomicina tem amplo emprego nas infecções bacterianas em unidades fechadas em pacientes com quadro clínico grave. Todavia, quando associada a determinados fatores de risco, sua utilização potencializa o risco para o desenvolvimento da lesão renal aguda. Vale destacar que a dose terapêutica e a dosagem tóxica da vancomicina são muito tênues, daí o critério rigoroso do uso na terapêutica do paciente renal pelo risco de lesão tubular e a desregulação dos níveis de creatinina. 
As infecções relacionadas aos serviços de  saúde constituem um grave problema de saúde pública, bem como as bactérias super resistentes em unidades fechadas pelo comprometimento em especial dos sistemas urinário e respiratório. A polimixina usualmente tem aplicabilidade específica em bactérias resistentes aos principais antibióticos de primeira escolha, e portanto assim, endossando as discussões sobre a nefrotoxicidade, cada vez mais complexa e presente haja visto o status imunológico e agravamento clínico do paciente que demanda de um número maior de procedimentos, exames e redosagens potencializando o risco de comprometimento da funcionalidade renal. Para tanto, é aconselhável que as motivações para sua utilização repouse na extrema necessidade, considerando a sua toxicidade, portanto a indicação nesses casos, seja o uso da polimixina B para pacientes renais, no seguinte esquema-  com uma dose diária, em pacientes hidratados e em uso de diuréticos. 
Os aminoglicosídeos oferecem em geral risco na diminuição da taxa de filtração glomerular decorrente da problemática tubular.  Preferencialmente, a amicacina é menos nefrotóxica do que a gentamicina e a tobramicina. 
Discernente o uso da anfotericina, possui indicação no enfrentamento das doenças fúngicas graves. Seu emprego pode causar lesões tubulares, levando por conseguinte a lesão renal aguda.
 
Nefrotoxicidade induzida por medicamentos
Reconhecidamente, a patogenicidade dos microorganismos mais frequentemente encontrados nas unidades fechadas, o carácter quase endêmico que as mesmas possuem nas UTIS, além da resistência bacteriana a um espectro cada vez mais amplo no esquete de antibióticos disponíveis. Todos esses aspectos igualmente associados à carência de antimicrobianos ou a nefrotoxicidade dos fármacos mais usados e mais modernos frente aos microrganismos mais resistentes e comumente considerados na manutenção e aumento dos casos de morbimortalidade nas unidades fechadas acentuam as discussões sobre biossegurança, qualidade assistencial e segurança do paciente. 
Um grande desafio para o êxito no tratamento às infecções bacterianas em pacientes hemodinamicamente instáveis e com o status imunológico comprometido nas UTIs,  onde destaca-se as infecções do trato urinário e respiratório com maior repercussão negativa,  propiciado pelo período aumentado na internação, ocasionando oneração no tratamento, e evidentemente corroborando para o aumento e manutenção do índice de mortalidade,  para isso o uso racional de antibióticos e mediante a protocolo, além das melhorias assistenciais e a atenção as infecções relacionadas à assistência à saúde  podem auxiliar no enfrentamento desta problemática.  
Dentre os antibióticos mais utilizados nos serviços de alta complexidade estão a vancomicina, os aminoglicosídeos e as polimixinas, que associam-se a anfotericina, os anti-inflamatórios não hormonais e drogas retrovirais, todos igualmente com possibilidades de indução a nefrotoxicidade. 
Os quimioterápicos ainda podem causar lesões tubulares agudas, microangiopatias e rabdomiólise
 
Distúrbios acidobásicos  
A priori uma das funcionalidades mais essenciais desempenhadas pelos rins, é o equilíbrio ácido-base que trás na interface na manutenção do pH e da regulação do dióxido de carbono. 
A diminuição e elevação do pH estão diretamente relacionadas como fatores desencadeantes proporcionados pela disfunção renal e respiratória, respectivamente, a acidose e alcalose podem ser de origem metabólica ou respiratória. Vale destacar que concomitante a essas alterações renais e respiratórias, comumente tanto rins e pulmões desencadeiam mecanismos regulatórios.
É condição sine qua non que a avaliação minuciosa possibilite a identificação de condicionantes na anamnese, tais como os fatores de risco mais comuns, como doenças pulmonares obstrutivas crônicas, diabetes mellitus, tabagismo e insuficiência cardíaca, dentre outras. O padrão respiratório irregular, alteração no nível de consciência, risco de hipovolemia, histórico de fraqueza, poliúria e polidipsia em crianças e adolescentes são achados importantes e devem ser considerados. 
Dentre os aspectos preponderantes para avaliação diagnóstica do distúrbio acidobásico, a gasometria é o exame de corte, podendo ser realizados outros cpm fins de identificação etiológica. 
Na acidose metabólica, o pH encontra-se < 7,35  e o HCO3 < 22 mEq/L. Caracteriza-se por um processo fisiopatológico que pro a queda do HCO3. Pode ser de etiologia renal ou digestiva (acidose hiperclorêmica do tipo 1) e consumo excessivo de tamponamento (acidose normoclorêmica tipo 2). Dentre as causas do tipo 1 estão: Perdas excessivas de bases (diarreias e vômitos); Abuso de analgésicos; Pielonefrite; Uropatias; LES; Envenenamentos- cloreto de amônio, agentes tóxicos, metais; Obstrução de alça intestinal; Hidronefrose; Síndrome nefrótica, dentre outras. As causas do tipo 2 são:  Elevação de ácido láctico na glicogenólise muscular (aumento do trabalho respiratório); Cetoacidose diabética; Alcoólica e inanição; IRA; IRC; Intoxicação por salicilatos, etilenoglico; Hipóxia; Insuficiência respiratória e choque circulatório; Hipertermia; Doenças Infecciosas; anorexia. 
As manifestações clínicas na acidose metabólica leve,  são aquelas decorrentes da própria intoxicação. Nos casos de acidose mais grave (pH < 7.2, bicarbonato < 13 mEq/L), independente da causa de base, podem ser produzidos efeitos diretos cardiovasculares, respiratórios (elevação na ventilação alveolar, reduzindo a PCO₂) gastrointestinais e em SNC. A contratilidade do miocárdio é afetada e pode progredir para choque circulatório. A respiração se torna anormal, mais profunda e então mais frequente. A depressão de SNC evolui para o coma. Dor abdominal e náusea podem estar presentes. Hipercalemia é uma complicação da acidose, que resulta em potencial risco de morte.
 
O manejo da LRA em UTI
Evidentemente que a rastreabilidade precoce do diagnóstico da LRA em UTI é um dos aspectos preponderantes para a melhor abordagem ao cliente com comprometimento renal. Em suma, a propedêutica deve ser estabelecida  considerando os aspectos da terapia medicamentosa, em especial aqueles que prom a nefrotoxicidade. Há de se considerar a conservação da função renal e volemia do cliente, que culmina na preocupação da HAS.
A hipervolemia pode ser abordada com o uso de diuréticos, desde que se obtenha resposta positiva que justifique o uso benefício. 
A hipercalemia caracteriza-se pela elevação do potássio sérico que pode desenrolar em arritmias importantes podendo desencadear acidose metabólica fatal e PCR. Sua remediação pode ser manejada alopaticamente e em casos graves com a terapia dialítica. 
A hipernatremia tem mais  propensão de ocorrência na UTI, enquanto a hiponatremia é dos distúrbios de sódio mais corriqueiros. 
Dentre os desiquilíbrios acidobásico  a acidose metabólica é o mais comum associado a LRA na UTI.
Pacientes com LRA em UTI tem alto risco de desnutrição proteico-calórica, para tanto o objetivo da dietoterapia é fazer a adequação nutricional. 
Frente a não compensação medicamentosa do paciente, é indicada a terapia dialítica diante de quadro azotemia, oligúria, anúria e acidose grave, dentre outros. A prescrição é expedida por um médico nefrologista, acompanhada pelo médico e enfermeiro intensivista e realizada por um técnico em enfermagem especializado em hemodiálise nos casos de sessões intermitentes, tendo em vista que as demais alternativas dialíticas esbarram na falta de equipamento, de manejo do profissional ou por questões do quadro hemodinâmico do cliente.
 
LRA na  UTI II
Epidemiologicamente, os determinantes para o risco de morbimortalidade renal em unidades de terapia intensiva tem correlação direta com o tempo prolongado de internação que versa com  o risco do desenvolvimento de sepse, principalmente por ventilação mecânica, além da alta manipulação do paciente, associação medicamentosa e o risco de hepato e nefrotoxicidade, variados procedimentos invasivos os quais os pacientes são submetidos, configura os riscos preponderantes para o impacto renal.  A associação com comorbidades crônicas tratáveis como HAS e DM que potencializam igualmente a problematização do quadro dos internados na unidade de terapia intensiva. Vale destacar que as doenças respiratórias e as neoplasias também são aspectos importantes a serem considerados. 
Etiologicamente, o comprometimento pode ser pré-renal, quando os aspectos clínicos desenvolvem um quadro de perfusão renal inadequada. Quanto às causas  renais, percebem-se doenças do parênquima renal e no aspecto pós-renal, as causas obstrutivas. Tem origem em condicionantes clínicos, cirúrgicos e obstétricos, além de determinantes na cirurgia cardíaca, em grandes queimados e pacientes em ampla terapia com aminoglicosídeos. 
Clinicamente, a hiperpotassemia é uma das complicações mais frequentes. Não diferentemente, a hipernatremia é um achado a ser considerado fortemente. Dentre os desequilíbrios ácidos e básicos, a acidose metabólica é o distúrbio mais recorrente. 
 
 
LRA em UTI

A lesão renal aguda caracteriza-se por um abrupto, veloz e grave rebaixamento das funcionalidades renais, em especial da tríade essencial, a saber a filtração do volume de sangue corporal, com foco na geração do ultrafiltrado por meio da reabsorção e a eliminação dos excretas nitrogenados e metabólicos por decorrência da excreção. Vale destacar que oriunda desta problemática, o comprometimento no equilíbrio hidroeletrolítico e por conseguinte da função cardiovascular que fica prejudicada, igualmente podendo culminar na progressão contínua, paulatina e progressiva da agressão renal, levando a DRC
Sabidamente, algumas comorbidades de base potencializam o quadro clínico do paciente na UTI, reconhecidamente a HAS, DM e problemas hepáticos são fatores complicadores para a queda da função renal.
É importante destacar a dificuldade na caracterização mais abrangente do perfil do paciente com LRA em UTI, haja visto o déficit nas pesquisas, as amostragens muitas vezes centralizadas em determinadas áreas e serviços que por sua vez não retrata com fidedignidade o verdadeiro impacto nas unidades públicas espalhadas pelo país, em especial pelo número de serviços e profissionais de nefrologia disponíveis no Brasil. 
É bom frisar que dentre os fatores predisponentes estão o clima, a disponibilidade e qualidade da água, o ambiente, a correlação com doenças infectocontagiosas e parasitárias, além de ser mais comum o comprometimento por LRA em países subdesenvolvidos e de clima tropical é constatado uma maior taxa de prejuízo renal em adultos jovens.  
O perfil de internação do paciente em UTI com LRA , normalmente é atrelado a queda vertiginosa da TFG, com anúria total. 
Inquestionavelmente, o emprego de material humano, recurso financeiro, tempo prolongado de internação e suporte na propedêutica, leva o paciente com LRA a ser um considerado um comprometimento com alta taxa de morbimortalidade nas UTIS.